{"id":104,"date":"2019-01-31T16:08:20","date_gmt":"2019-01-31T15:08:20","guid":{"rendered":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/notizia\/protocolli-di-screening-evidence-based-il-cancro-cervicale\/"},"modified":"2026-01-28T17:18:12","modified_gmt":"2026-01-28T16:18:12","slug":"protocolli-di-screening-evidence-based-il-cancro-cervicale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/2019\/01\/31\/protocolli-di-screening-evidence-based-il-cancro-cervicale\/","title":{"rendered":"Protocolli di screening evidence-based per il cancro cervicale"},"content":{"rendered":"

Paolo Giorgi Rossi, direttore del Servizio Interaziendale di Epidemiologia e Comunicazione del rischio della AUSL di Reggio Emilia<\/strong><\/p>\n

“La vaccinazione contro il papillomavirus umano (Hpv) ha un potenziale eccezionale di riduzione dell'incidenza del cancro cervicale nel lungo termine. Tuttavia, coorti pi\u00f9 anziane di donne che non hanno potuto beneficiare della vaccinazione dipenderanno ancora dallo screening nel prossimo futuro. L’et\u00e0 raccomandata per fermare lo screening del cancro cervicale generalmente va dai 50 ai 70 anni in tutto il mondo. Tuttavia, gli enti che emanano le raccomandazioni sugli screening hanno riconosciuto che l'et\u00e0 consigliata per l'ultimo screening \u00e8 basata su prove di scarsa qualit\u00e0 rispetto all'efficacia dello screening in donne pi\u00f9 anziane.”<\/p>\n

Si apre con questa considerazione l’articolo di Talia Malagon e colleghi pubblicato a novembre su The Lancet Oncology – “Age at last screening and remaining lifetime risk of cervical cancer in older, unvaccinated, HPV-negative women: a modelling study<\/a>”. Lo studio propone un modello matematico basato sui registri provinciali canadesi e sui dati di sopravvivenza, e considera la transizione dello stato sulla storia naturale del cancro cervicale e lo screening. Alla luce dei risultati ottenuti, gli autori suggeriscono che in uno screening con l’Hpv test lo screening potrebbe essere interrotto a 55 anni dopo un test negativo avendo una protezione molto maggiore di uno screening con Pap test in cui l’ultimo test negativo \u00e8 stato fatto a 70.<\/p>\n

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Con l'introduzione del test Hpv nello screening della cervice uterina, ci si \u00e8 concentrati molto sull'et\u00e0 in cui iniziare screening ma nessuna linea guida ha affrontato il problema di quando smettere, cio\u00e8 l’et\u00e0 a cui fare l’ultimo test. Tuttavia, l'introduzione di un esame con una sensibilit\u00e0 maggiore e un pi\u00f9 lungo lead time (di quanto tempo si anticipa la diagnosi) dovrebbe comportare un’anticipazione dell’et\u00e0 a cui fare l’ultimo test nella vita, et\u00e0 che ora in Italia \u00e8 fissata a 64 anni.<\/p>\n

Ci sono dunque molteplici aspetti su cui riflettere: quali sono le metodologie che sarebbe auspicabile introdurre negli studi sugli screening e per la definizione di linee guida? Come determinare un valore soglia considerato accettabile in questa popolazione di pazienti? In Europa e Italia c’\u00e8 un terreno favorevole per aprire un dibattito sull’abbassamento dell’et\u00e0 a cui sottoporre le donne all’ultimo Hpv test di screening?<\/p>\n

Modelli e framework <\/strong><\/p>\n

Nonostante alcuni limiti intrinseci, relativi alle scelte sulla struttura del modello, lo studio canadese fa un buon utilizzo delle conoscenze attuali con un buon equilibrio fra semplicit\u00e0 e accuratezza del modello stesso, e offre delle risposte che non \u00e8 possibile ottenere ricorrendo alla metodologia generalmente utilizzata negli studi sull’efficacia degli interventi, quella dei clinical trials<\/em>. Questi ultimi, confrontando due opzioni fra loro, sono estremamente inefficienti, se non inutili, nel definire una soglia in un continuum: <\/em>In altri termini, un trial clinico prevede il confronto fra l’opzione di pazienti sottoposto a screening e il braccio di controllo. In questo modo la domanda “qual \u00e8 l'et\u00e0 migliore per interrompere lo screening? " andrebbe declinata in “vale o no la pena sottoporre a screening le donne in una certa fascia d’et\u00e0?” moltiplicando questa domanda per ciascuna fascia di et\u00e0 crescente, senza che questo permetta di ottenere evidenze sperimentali poich\u00e9 i numeri sarebbero sempre troppo piccoli. Considerando che i risultati di questi studi impossibili si avrebbero dopo pi\u00f9 di 15 anni, \u00e8 chiaro che abbiamo bisogno di qualcos’altro per decidere: dei modelli matematici che ci diano delle proiezioni attendibili su ci\u00f2 che succederebbe in diversi scenari, alla luce delle migliori conoscenze attuali sulla storia naturale della malattia, sull’accuratezza dei test e l’efficacia dello screening.<\/p>\n

Se \u00e8 vero che abbiamo bisogno di usare bene i modelli per rispondere a queste domande \u00e8 anche vero che quando andiamo a costruire le linee guida attualmente non abbiamo un framework concettuale idoneo. Il quadro di interpretazione e “traduzione” delle evidenze in decisioni attualmente in uso, il PICO (Patient intervention comparised outcome), riproduce in astratto il disegno sperimentale del trial ed \u00e8 idoneo a costruire linee guida sull’opportunit\u00e0 o meno di un trattamento, di effettuare programmi di screening organizzato, o sulla scelta fra test Hpv e Pap test, ma se si vuole prendere delle decisioni rispetto a domande fondamentali in interventi di sanit\u00e0 pubblica, come appunto a quale et\u00e0 interrompere il test, bisogna costruire strumenti pi\u00f9 flessibili che si adattino a metodologie diverse, come i modelli matematici, e siano in grado di valutarne qualit\u00e0, validit\u00e0 e incertezza portandoci a prendere le decisioni migliori.<\/p>\n

Aprire un dibattito<\/strong><\/p>\n

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Probabilmente, Europa e Italia non rappresentano in questo momento un terreno particolarmente fertile per discutere dell’opportunit\u00e0 di interrompere il test Hpv a un’et\u00e0 inferiore rispetto a quella attualmente prevista. La soglia dei 64 anni, infatti, se pu\u00f2 essere considerata elevata come valore limite per il test Hpv \u00e8 probabilmente troppo bassa per quanto riguarda il Pap test. Molti indizi e alcuni studi mostrano un aumento nell’incidenza dei tumori alla cervice dopo i 70 anni in donne regolarmente sottoposte a screening con Pap test fino ai 64 e i risultati dei modelli presentati da Talia Malagon sono in linea.
Bench\u00e9, dunque ci potrebbero essere tutti gli elementi per discutere un abbassamento dell’et\u00e0 per l’Hpv test, scontiamo il peccato di aver trattato con sufficienza la definizione del valore dell’et\u00e0 limite per lo screening con Pap test.
\u00c8 compito della comunit\u00e0 scientifica approfondire gli studi in questo senso, elaborare modelli matematici basati su dati attendibili e costruire framework concettuali che siano in grado di valutarne i risultati al meglio. D’altra parte, la definizione dell’et\u00e0 a cui interrompere lo screening in un intervento di sanit\u00e0 pubblica, comporta la definizione di una soglia di rischio che si reputa accettabile rispetto alle risorse che dovremmo impegnare per abbassarla ulteriormente, ci\u00f2 rientra in una scelta politica, che include, oltre a elementi tecnici, degli aspetti valoriali. Per questo non pu\u00f2 essere un appannaggio esclusivo della comunit\u00e0 scientifica, ma deve essere assunta dalla societ\u00e0 con le sue rappresentanze pi\u00f9 partecipative, esplicitando in modo trasparente i dati e i valori che informano la scelta.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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