{"id":134,"date":"2021-10-25T19:56:18","date_gmt":"2021-10-25T17:56:18","guid":{"rendered":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/notizia\/qualita-tecnica-delle-immagini-mammografiche-fra-nuove-tecnologie-e-coinvolgimento\/"},"modified":"2021-10-26T12:27:44","modified_gmt":"2021-10-26T10:27:44","slug":"qualita-tecnica-delle-immagini-mammografiche-fra-nuove-tecnologie-e-coinvolgimento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/2021\/10\/25\/qualita-tecnica-delle-immagini-mammografiche-fra-nuove-tecnologie-e-coinvolgimento\/","title":{"rendered":"Qualit\u00e0 tecnica delle immagini mammografiche: nuove tecnologie e formazione"},"content":{"rendered":"

La pubblicazione dell’articolo di Vania Galli (Responsabile regionale del gruppo di coordinamento TSRM per lo screening mammografico in Emilia Romagna) e colleghi sul Journal of Medical Radiation Sciences<\/em> diventa occasione per un confronto sulla cultura del monitoraggio all’interno dei programmi di screening.<\/p>\n

L’articolo, A<\/em>n image quality review programmed in a population-based mammography screening service<\/em>,<\/a> presenta il percorso compiuto in oltre vent’anni dal gruppo di lavoro TSRM coordinato da Galli nell’ASL di Modena che ha portato al Protocollo di valutazione della qualit\u00e0 tecnica dell’esame mammografico<\/strong>, esteso prima alla Regione Emilia Romagna e recentemente ad altre Regioni d’Italia (qui<\/a> \u00e8 disponibile un approfondimento). In particolare, il Protocollo si propone come strumento integrativo ai modelli di valutazione della qualit\u00e0 delle prestazioni tecniche in mammografia, attraverso percorsi di formazione e specifiche proposte per il monitoraggio della qualit\u00e0 tecnica dell’immagine radiografica.<\/p>\n

Sul ruolo che un contributo di questo tipo possa avere nei programmi di screening mammografico in Italia si confrontano le posizioni di Antonio Rizzo<\/a>, responsabile del Servizio di anatomia patologica presso l’Humanitas di Catania, e Stefano Pacific<\/a>i, presidente dell’Associazione italiana senologia radiologica.<\/p>\n

I due commenti permettono di riflettere sull’impatto che le nuove tecnologie, l’intelligenza artificiale in particolare, possano avere sul miglioramento della qualit\u00e0 tecnica degli esami, e sulle modalit\u00e0 auspicabili di apprendimento e di coinvolgimento degli operatori.<\/p>\n

<\/a>Il commento di Antonio Rizzo<\/strong><\/p>\n

Nel corso del 2021, l’articolo di Galli viene ripreso nuovamente all’interno dell’editoriale The role of quality improvement in radiography<\/em><\/a>,  in cui gli autori analizzano i lavori pubblicati sul Journal of Medical Radiation Sciences<\/em><\/strong> nel corso di quest’anno su problematiche legate alla qualit\u00e0 di indagini radiologiche. In particolare, l’editoriale conferma il ruolo fondamentale nel processo di garanzia della qualit\u00e0 degli audit di verifica delle possibili criticit\u00e0 e sottolinea come sia fondamentale attuare azioni di miglioramento continuo della qualit\u00e0. In tal senso, il lavoro di Galli su inadeguati tecnici nello screening mammografico viene indicato nell’editoriale come esempio virtuoso di quello che dovrebbe essere un programma di qualit\u00e0. Il coinvolgimento attivo di ciascun operatore sotto la guida ed il confronto di un referente locale delinea un processo di miglioramento continuo che supera il mero concetto di rispetto di standard e requisiti.<\/p>\n

In realt\u00e0, l’apparente dicotomia suggerita dall’editoriale (programma di garanzia della qualit\u00e0 VS programma di miglioramento continuo della qualit\u00e0) si risolve nell’indissolubile legame tra analisi, verifica dei dati e successive azioni volte ad un miglioramento continuo. Tutto ci\u00f2 si realizza al meglio a mio parere attraverso il coinvolgimento attivo degli operatori, ovvero non come mero controllo delle azioni che hanno portato a certi risultati: un’impostazione di un programma di qualit\u00e0 che lasci intravedere azioni punitive o di mero controllo potrebbe generare atteggiamenti di “difesa” da parte degli operatori. La crescita culturale deve essere uno degli obiettivi principali: coinvolgimento attivo, come valorizzazione e crescita professionale. In altri termini Qualit\u00e0 come essenza, momento qualificante della propria professione, quindi massima realizzazione della propria dignit\u00e0 lavorativa. Gli audit di analisi, l’aderenza agli standard (minimi o ottimali) sono necessari, ma non possono e non devono essere il fine ultimo di un programma di CQI (Continuous quality improvement). Anzi, la partecipazione consapevole e motivata dei professionisti pu\u00f2 far emergere soluzioni innovative a problemi o criticit\u00e0 rilevate. Indubbiamente, sistemi di intelligenza artificiale e machine learning faciliteranno la rilevazione di “errori”, criticit\u00e0, o ne faranno emergere di nuove, riducendo drasticamente i tempi necessari per le analisi. Tuttavia, questo non ridurr\u00e0 lo spazio professionale per gli operatori, che dovranno invece acquisire capacit\u00e0 di interpretazione dei dati in un ‘ottica multidisciplinare e multiprofessionale.<\/p>\n

Purtroppo, nel nostro SSN \u00e8 assente la mancata istituzionalizzazione dei CQ: ad onor del vero, in vari leggi e decreti viene richiesta la partecipazione a programmi di garanzia della qualit\u00e0, ma poi nella realt\u00e0 tali aspetti vengono generalmente considerati non produttivi, mero aggiornamento professionale e non atti clinici al pari dei momenti diagnostici o terapeutici. Un programma di garanzia di qualit\u00e0 dovrebbe essere parte integrante e centrale di ogni sistema sanitario come attivit\u00e0 istituzionale. Purtroppo, molto lungo \u00e8 il percorso da compiere in questo senso: tali attivit\u00e0, pur essendo largamente previste ad esempio nell’intesa stato regioni che ha istituito i centri di senologia in Italia nel 2014, sono in larga parte disattese. In questo senso, l’assenza di site visit di verifica obbligatorie porta all’autocertificazione di aziende sanitarie e regioni, creando un quadro opaco di interessi non sempre trasparenti. La meritoria azione dell’Osservatorio Nazionale Screening di organizzare site visit sul territorio rappresenta purtroppo mera testimonianza, vista la volontariet\u00e0 delle richieste di verifica da parte di poche aziende sanitarie.<\/p>\n

In questo quadro, si inserisce il manuale del programma di garanzia della qualit\u00e0 europeo recentemente pubblicato<\/a> che rappresenta il tentativo di istituzionalizzare tali aspetti nei paesi aderenti alla comunit\u00e0 europea, offrendo una base comune minima per raggiungere l’obiettivo di una reale riduzione della mortalit\u00e0 nelle pazienti con neoplasia mammaria. Lo schema, dopo un iter assai travagliato, risulta, a mio avviso, decisamente dignitoso, e prende come base la certificazione EUSOMA per i criteri specifici per la patologia mammaria ed alcuni aspetti della certificazione JCI e CPA per i criteri generali.<\/p>\n

La validit\u00e0 dell’impianto generale, che individua negli audit clinici il momento in cui si analizzano criticamente i risultati raggiunti con il contestuale avvio di processi di miglioramento continuo come quelli precedentemente accennati, non pu\u00f2 tuttavia non far evidenziare 2 criticit\u00e0 principali:<\/p>\n

    \n
  1. I tempi lunghi tra l’inizio dei lavori e la loro conclusione (circa 5 anni) per cui alcune considerazioni appaiono in ritardo rispetto all’evoluzione degli aggiornamenti in letteratura<\/li>\n
  2. Lo squilibrio nell’impianto iniziale ove la parte “oncologica” e perfino quella “chirurgica” appaiono “poveri” e sovrapponibili all’ormai datato impianto della intesa stato regioni del 2014, fra l’altro mai pienamente applicato nelle nostre breast unit.<\/li>\n<\/ol>\n

    Infatti, la progressiva introduzione della terapia neoadiuvante in alcuni sottotipi anche in neoplasie T1cN0 o la gestione non necessariamente chirurgica dei B3 impongono una rivalutazione complessiva del PDTA, per ottimizzare risorse e gestire in maniera appropriata le pazienti, evitando richiami o esami inutili.<\/p>\n

    Per tanti anni si \u00e8 discusso se lo screening (e quindi le Linee guida europee) dovessero comprendere l’intero percorso della paziente o soltanto la parte diagnostica. Oggi \u00e8 irrinunciabile pensare all’intero percorso, con stretta integrazione dello screening con le breast unit. Il tutto in un percorso dove il miglioramento continuo della qualit\u00e0 (e non la mera istituzione formale delle breast unit e dei programmi di screening) \u00e8 conditio sine qua non<\/em> per la riduzione della mortalit\u00e0.<\/p>\n

    Lo schema di qualit\u00e0 europeo potrebbe rappresentare un momento di stimolo verso le istituzioni affinch\u00e9 si realizzi una svolta culturale: da una sanit\u00e0 del rispetto dei vincoli di bilancio ad una sanit\u00e0 che coniughi e leghi le risorse all’appropriatezza dei percorsi e valutazione degli esiti.<\/p>\n

    <\/a>Il commento di Stefano Pacifici<\/strong><\/p>\n

    Il sistema di valutazione della qualit\u00e0 mammografica denominato PGMI (acronimo di Perfect, Good, Moderate, Inadequate) da cui deriva il “Protocollo”, \u00e8 stato da sempre, ma soprattutto in questi ultimi anni, oggetto di critiche e discussioni circa la sua validit\u00e0 e, soprattutto, applicabilit\u00e0. (Si vedano a questo proposito gli studi pubblicati su Radiography da Hill (Mammography image assessment; validity and reliability of current scheme. Radiography, 2015; 21 (4): 304-307) e Boyce (Comparing the use and interpretation of PGMI scoring to assess the technical quality of screening mammograms in the UK and Norway. Radiography, 2015; 21 (4): 342-347).<\/p>\n

    La necessit\u00e0 di stabilire un metodo di valutazione standardizzato era gi\u00e0 stata espressa in uno studio multicentrico internazionale del 2017 (Mammographic image quality in relation to positioning of the breast…<\/em> Radiography, 2017; 23 (4): 343-349) e agli autori della versione applicata in Emilia Romagna va senza dubbio riconosciuta la trasformazione di un sistema rigido, binario, con l’introduzione di una serie di sotto-criteri utili ad ammettere pi\u00f9 gradi di verit\u00e0\/errore e consentire, oltre all’upgrade di alcuni esami di qualit\u00e0 non classificabili come perfetti dal PGMI tradizionale, l’individuazione di immagini inadeguate e la ripetizione delle relative proiezioni mammografiche.<\/p>\n

    Tuttavia, nell’opinione di Aiters, anche la versione del Protocollo presenta dei punti di caduta rispetto alla versione originale, individuabili in primis nella soggettivit\u00e0 dell’interpretazione dei dati. Un’interpretazione che viene resa peraltro pi\u00f9 complessa e che comporta la necessit\u00e0 di un istruttore esperto e una lunga curva di apprendimento dell’utilizzo auto-valutativo dello strumento.<\/p>\n

    In quelle realt\u00e0, purtroppo molte, ove il personale tecnico non sia dedicato specificamente allo screening, i due momenti dedicati rispettivamente all’apprendimento dell’utilizzo dello strumento ed alla sua messa in pratica nella correzione degli errori riscontrati, possono presentare uno scarso rapporto costo-efficacia.<\/p>\n

    D’altra parte, ci appare oggi anacronistico lo sviluppo di tali modelli, gi\u00e0 sostituiti efficacemente da software che sfruttano l’intelligenza artificiale e il deep learning: il mercato gi\u00e0 offre soluzioni che trasformano il momento dell’autovalutazione in occasione di autoapprendimento, suggerendo gli interventi correttivi necessari in tempo reale e senza interventi esterni, rendendo possibile il monitoraggio della qualit\u00e0 dell’operato del singolo tecnico, della facility e, pi\u00f9 globalmente, del programma regionale.<\/p>\n

    Il nostro parere va verso un miglioramento dell’AI e delle machine learning gi\u00e0 esistenti con l’auspicio di istituire un gruppo di lavoro multicentrico interregionale coinvolgendo le societ\u00e0 scientifiche di riferimento: definire parametri di correttezza condivisibili, trasferire il know-how all’industria e realizzare un prodotto standardizzato e flessibile all’insegna di una collaborazione efficace.<\/p>\n

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