{"id":159,"date":"2022-11-07T10:55:22","date_gmt":"2022-11-07T09:55:22","guid":{"rendered":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/notizia\/screening-mammografico-adolopment-delle-lg-europee\/"},"modified":"2024-03-28T16:40:16","modified_gmt":"2024-03-28T15:40:16","slug":"screening-mammografico-adolopment-delle-lg-europee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/2022\/11\/07\/screening-mammografico-adolopment-delle-lg-europee\/","title":{"rendered":"Screening mammografico: adolopment delle LG europee"},"content":{"rendered":"

Ad agosto 2022 sono state pubblicate nel Sistema nazionale linee guida dell’Istituto superiore di sanit\u00e0 (Snlg)<\/a> le Linee guida (LG) Screening e diagnosi del tumore della mammella (Adolopment Linee guida europee) – Raccomandazioni fasce di et\u00e0 e intervalli,<\/a> elaborate dall’Osservatorio nazionale screening (Ons) e dal Gruppo italiano per lo screening mammografico (Gisma) attraverso un processo di adozione e adattamento (adolopment<\/em>) delle “Linee guida europee sullo screening e la diagnosi del tumore della mammella” (European guidelines on breast cancer screening and diagnosis<\/a>), formulate dal Joint research centre (Jrc) dell’European Commission initiative on breast cancer (Ecibc)<\/a>.
\n\tMarco Zappa, medico epidemiologo e membro del gruppo di lavoro che ha prodotto le LG, ci illustra le fasi del processo di adolopment<\/em>, l’obiettivo principale del percorso di sviluppo delle LG italiane, le differenze con quelle europee e le prospettive future.<\/p>\n

1.  Pu\u00f2 raccontarci com’\u00e8 nato il progetto di adolopment delle LG europee?<\/strong>
\n\tQuando, nel 2019, uscirono le prime raccomandazioni europee sullo screening mammografico, io (che allora coordinavo l’ONS) e altri membri dell’Ons e del Gisma, evidenziammo delle criticit\u00e0 in alcune di esse. Eravamo tutti d’accordo sull’importanza di avere a disposizione delle LG europee che orientassero l’attivit\u00e0 clinica secondo indicazioni evidence based<\/em>, elaborate da un gruppo di esperti di grandissimo valore, tra i quali vi erano anche professionisti italiani, ma trovammo degli elementi contrastanti, rispetto alle indicazioni correnti in Italia, relative alla fascia d'et\u00e0 45-49 anni. Le raccomandazioni europee, infatti, in questa fascia d’et\u00e0 consigliavano per lo screening mammografico un intervallo biennale o triennale, mentre in Italia, gi\u00e0 da alcuni anni, su indicazione del ministero della Salute, lo screening \u00e8 esteso fino ai 45 anni con un intervallo annuale, anche se tale estensione non \u00e8 ancora attiva in tutte le regioni.
\n\tSe avessimo adottato l’indicazione europea avremmo dovuto cambiare i protocolli dei programmi di screening italiani e, aggiungo, si sarebbero potute creare delle problematiche con i radiologi soprattutto nel caso di donne con seno denso, per cui dopo una serie di valutazioni all'interno del gruppo di lavoro decidemmo di iniziare la procedura di adolopment<\/em> delle LG europee.<\/p>\n

2.  Qual \u00e8 stato l’obiettivo finale del progetto?<\/strong><\/strong><\/strong>
\n\tL’obiettivo \u00e8 stato quello di migliorare la qualit\u00e0 dei programmi di screening organizzati in Italia, attraverso la diffusione istituzionale di raccomandazioni adattate o adottate dalle LG europee, sia a livello di politiche regionali sia a livello di prassi nelle realt\u00e0 locali. Il documento pubblicato \u00e8 il primo risultato di un lungo processo che il gruppo di lavoro sta portando avanti su tutte le LG europee, composte da circa 74 raccomandazioni che coprono diverse aree del percorso di diagnosi precoce del cancro della mammella.
\n\tNoi abbiamo deciso di affrontare prioritariamente l’argomento fasce d’et\u00e0 e intervalli, formulando 13 raccomandazioni, e successivamente di valutare le raccomandazioni relative alle altre aree, come la personalizzazione dello screening, gli esami di secondo livello, gli aspetti organizzativi, etc. Inoltre, abbiamo cercato di avviare un processo di revisione e approfondimento delle LG europee a beneficio non soltanto degli operatori sanitari coinvolti nei programmi di screening organizzati ma anche dei radiologi impegnati negli screening spontanei, al fine di rendere il pi\u00f9 possibile uniforme l’informazione e il tipo di offerta dei programmi di screening. Le LG italiane, infatti, sono state elaborate e formulate affinch\u00e9 le evidenze scientifiche sulla diagnosi precoce del cancro della mammella siano direttamente applicabili alla popolazione italiana.<\/p>\n

3.  Pu\u00f2 illustrarci il ruolo e la collaborazione tra i vari gruppi di lavoro che hanno partecipato al processo di stesura delle LG?<\/strong><\/strong><\/strong>
\n\tLa produzione delle LG \u00e8 un processo lungo e complesso che prevede diverse fasi e coinvolge un numero elevato di professionisti e stakeholder,<\/em> in coerenza con l’assetto metodologico<\/a> del Snlg. Prima di tutto, per elaborare le LG su un argomento specifico, bisogna coinvolgere tutte le societ\u00e0 scientifiche accreditate dal ministero della Salute che si occupano a vario titolo di quella tematica. Se una societ\u00e0 decide di non partecipare alla produzione delle LG, non potr\u00e0 proporre di svilupparla successivamente. Nel nostro caso, l’ambito di interesse era quello di adottare e adattare le LG europee sulla diagnosi precoce del cancro alla mammella, su proposta dell’Ons e con il Gisma come societ\u00e0 referente dell’iniziativa. Si \u00e8 quindi costituito un Comitato tecnico scientifico (Cts), l’organo che guida il processo di adolopment<\/em>, composto da tutte le societ\u00e0 scientifiche che hanno aderito all’invito trasmesso ai rispettivi presidenti dall’Ons. Ciascuna societ\u00e0 scientifica ha nominato un rappresentante nel Cts, che a sua volta ha indicato i membri del Panel, il gruppo consultivo indipendente, multidisciplinare e multiprofessionale che ha lo scopo principale di sviluppare le raccomandazioni delle LG finali. Il Panel \u00e8 composto da esperti che possiedono competenze in ambito clinico, epidemiologico e in metodologia di sviluppo delle linee guida e sono assolutamente autonomi e indipendenti nelle valutazioni e nei giudizi. Potremmo definire questo organo la giuria del processo di adolopment<\/em>, che ha il compito principale di esaminare le indicazioni europee per formulare un giudizio finale e sviluppare le LG italiane. Vorrei, inoltre, sottolineare che nel Panel devono essere presenti anche altri soggetti e figure professionali, come i rappresentanti delle associazioni dei cittadini e dei pazienti, i comunicatori della scienza e in generale tutti gli stakeholder<\/em> del settore. Infine, con funzione di coordinamento, si \u00e8 costituito un Gruppo di lavoro composto da rappresentanti dell’Ons e del Gisma e da esperti coinvolti nello sviluppo delle LG europee. Questo gruppo ha coordinato e organizzato le sessioni di lavoro, proponendo un argomento e presentando gli studi pi\u00f9 recenti attinenti a quell’argomento, e ha contribuito alla redazione dei documenti finali. Io sono stato un membro sia del Panel sia del Gruppo di lavoro. Le sessioni di lavoro si sono svolte a distanza a causa della pandemia di Covid-19, oltre alla difficolt\u00e0 pratica di convocare in presenza tutto il Panel per le plenarie, formato da 35 persone, e considerando che per approvare una delibera deve essere garantito un numero legale di membri del Panel, cio\u00e8 la maggioranza pi\u00f9 uno. Nel processo di adolopment<\/em>, il Gruppo di lavoro ha presentato gli studi valutati dal Jrc per la stesura delle LG europee e quelli pubblicati successivamente e, ai fini della contestualizzazione delle linee guida al nostro paese, anche una serie di studi italiani. Sono seguite discussioni molto appassionate e infine il Panel ha espresso un voto sull’indicazione europea, proposta sotto forma di quesito clinico, e ha formulato il giudizio finale di raccomandazione forte (con l’approvazione di almeno l’80% del Panel) o raccomandazione con riserva.<\/p>\n

4.  <\/strong>Che cosa si intende per adozione o adattamento delle LG?<\/strong><\/strong><\/strong>
\n\tLe raccomandazioni delle LG possono essere adottate oppure adattate.
\n\tAdozione significa che l'indicazione europea viene recepita cos\u00ec com’\u00e8, nella direzione e nella forza della raccomandazione.
\n\tAdattamento significa che viene votata una modifica della direzione o della forza della raccomandazione.
\n\tIn linea di massima, se la raccomandazione europea \u00e8 coerente con la pratica attuale dei programmi di screening italiani viene adottata, mentre se differisce \u00e8 potenzialmente adattabile e si effettua una revisione sistematica completa di aggiornamento e valutazione delle evidenze alla fine della quale si decide se procedere all’adattamento o meno. Ci tengo a precisare che anche le raccomandazioni adottate sono state approfondite con studi italiani, dati epidemiologici italiani e considerazioni specifiche al contesto italiano tali da renderle ancora pi\u00f9 convincenti. Inoltre, si deve considerare che modifiche sostanziali del contesto di applicazione di una raccomandazione da adottare (disponibilit\u00e0 di risorse, impatto organizzativo) possono anche portare a un suo adattamento.
\n\tIl vantaggio di questo metodo, che \u00e8 lungo e complesso, \u00e8 la partecipazione di tutte le figure coinvolte, l’analisi dettagliata di tutti i criteri di valutazione applicati alle singole raccomandazioni con la sintesi dei giudizi dati dal panel di esperti e la giustificazione alla base delle conclusioni.<\/p>\n

5.  <\/strong>Quali sono le differenze principali delle LG italiane rispetto a quelle europee?<\/strong><\/strong><\/strong>
\n\tLe differenze principali riguardano essenzialmente la scelta di adattare due raccomandazioni europee relative alle donne nella fascia di et\u00e0 45-49 anni. Le LG europee raccomandano la mammografia biennale o triennale per le donne di et\u00e0 compresa tra 45 e 49 anni, il Panel italiano ha ritenuto di doverla modificare, consigliando la mammografia annuale oppure biennale, nel contesto di un programma di screening organizzato. La nostra decisione si \u00e8 basata su una diversa valutazione dell’importanza del tumore al seno in questa fascia di et\u00e0, per cui anche piccoli guadagni in termini di mortalit\u00e0 evitata acquistano maggior peso. Nel formulare la raccomandazione abbiamo considerato una maggiore accettabilit\u00e0 dell’intervallo pi\u00f9 frequente nella popolazione italiana e attribuito un peso minore al principale effetto indesiderato, cio\u00e8 il rischio di sovradiagnosi. Un recente studio italiano, condotto nella citt\u00e0 di Milano, ha analizzato i possibili effetti negativi di intervalli di screening ravvicinati in donne di et\u00e0 45-49 anni afferenti allo screening mammografico, ne \u00e8 emerso una maggiore apprensione per i falsi negativi rispetto alla sovradiagnosi e un atteggiamento fortemente favorevole a richiami pi\u00f9 ravvicinati. Quindi nella formulazione della raccomandazione abbiamo considerato anche il giudizio delle donne. Inoltre, se volessimo introdurre una differenziazione del rischio, si potrebbero indirizzare allo screening annuale le donne a maggior rischio, per esempio con seno denso, e a quello biennale le donne a minor rischio. Infine, come evidenziato in diversi studi, l'intervallo triennale applicato a questa fascia di et\u00e0 non sarebbe pi\u00f9 in grado di garantire la protezione dello screening mammografico.<\/p>\n

6.  Quali sono state le conclusioni derivate dal processo di adolopment delle LG europee?<\/strong><\/strong><\/strong>
\n\tIl processo di adolopment<\/em> si \u00e8 concluso, per ora, con la formulazione di 13 raccomandazioni sullo screening mammografico. Sulla base delle evidenze elaborate per le LG europee, suggeriamo che la mammografia sia offerta alle donne a partire dai 45 anni fino ai 74 anni di et\u00e0. La raccomandazione \u00e8 forte per le donne tra i 50 e i 69 anni mentre nelle due fasce estreme (45-49, 70-74) \u00e8 una raccomandazione con riserva, cio\u00e8 il Panel ha concluso che gli effetti desiderabili del fare una mammografia in queste fasce di et\u00e0 superano probabilmente gli effetti indesiderabili, ma esiste ancora un margine di incertezza. L’intervallo di screening suggerito tra una mammografia e la successiva \u00e8 di 2 anni fino ai 69 anni di et\u00e0 e di 3 anni dai 70 ai 74 anni. Fra i 45 e 49 anni l’intervallo pu\u00f2 essere ridotto a 1 anno, mentre l’intervallo annuale non \u00e8 raccomandato oltre i 50 anni. Queste LG rappresentano il primo documento condiviso da tutte le societ\u00e0 scientifiche coinvolte nel percorso verso una maggiore standardizzazione e appropriatezza del percorso di diagnosi precoce in Italia.<\/p>\n

7.  <\/strong><\/strong>Nel documento come prospettive future si fa riferimento allo sviluppo di un “percorso donna”. Pu\u00f2 spiegarci brevemente in cosa consiste?<\/strong>
\n\tDurante lo sviluppo delle LG ci siamo confrontati sul metodo utilizzato per elaborare le raccomandazioni che, basandosi su singoli quesiti, appaiono come scollegate tra loro, rendendo difficile delineare un percorso che la donna e i professionisti possano seguire. Abbiamo quindi discusso dell’opportunit\u00e0 futura di raccogliere in maniera unitaria queste raccomandazioni, cos\u00ec da sviluppare un “percorso donna” che possa fornire indicazioni chiare e basate sulla migliore evidenza disponibile su quali interventi diagnostici o di prevenzione possono essere adottati per prevenire o diagnosticare precocemente il tumore della mammella in base alla propria fascia di et\u00e0.
\n\tInfine, abbiamo ritenuto importante includere in queste LG anche il tema della prevenzione primaria, il cui sviluppo verr\u00e0 discusso dopo una revisione della letteratura.<\/p>\n

Per approfondire:<\/strong><\/p>\n