{"id":183,"date":"2023-05-09T12:00:06","date_gmt":"2023-05-09T10:00:06","guid":{"rendered":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/notizia\/indicatori-di-performance-dei-programmi-di-screening-mammografico\/"},"modified":"2024-12-10T21:32:47","modified_gmt":"2024-12-10T20:32:47","slug":"indicatori-di-performance-dei-programmi-di-screening-mammografico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ons.stage-zadig.it\/index.php\/2023\/05\/09\/indicatori-di-performance-dei-programmi-di-screening-mammografico\/","title":{"rendered":"Indicatori di performance dei programmi di screening mammografico"},"content":{"rendered":"

Lo screening mammografico per il cancro al seno \u00e8 un intervento di comprovata efficacia. L’Osservatorio nazionale screening (Ons), tra le principali attivit\u00e0 e competenze, \u00e8 impegnato anche nel monitoraggio e valutazione della qualit\u00e0 dei programmi di screening organizzato attivati a livello regionale. Francesca Battisti, dirigente medico presso la Struttura complessa Screening e prevenzione secondaria dell’Istituto per lo studio, la prevenzione e la rete oncologica (Ispro), ci descrive il disegno e l’obiettivo principale dello studio Key performance indicators of breast cancer screening programmes in Italy, 2011-2019,<\/a> pubblicato negli Annali dell’Istituto superiore di sanit\u00e0. L'indagine analizza i principali indicatori di performance dei programmi di screening mammografico organizzato in Italia, in una finestra temporale che va dal 2011 al 2019. A completamento dell’intervista, segue un commento e una riflessione di Lauro Bucchi, epidemiologo del Registro tumori della Regione Emilia-Romagna Irst-Irccs, sui risultati dello studio e le prospettive future dei programmi di screening mammografico.<\/p>\n

   1. Qual \u00e8 stato l’obiettivo principale dell’indagine?<\/strong>
\n\tL’obiettivo principale di questo studio \u00e8 stato di presentare gli indicatori chiave di performance dei programmi di screening mammografico organizzato in Italia, in un periodo temporale che va dal 2011 al 2019. L’indagine \u00e8 stata svolta dall’Ons, in sinergia con il Gisma (Gruppo italiano per lo screening mammografico), nell’ottica della mission dell’Ons, strumento tecnico a supporto del Ministero e delle Regioni per la definizione di linee di indirizzo in ambito di screening oncologici, per il monitoraggio e le valutazioni di impatto dei programmi di screening, per il miglioramento continuo della qualit\u00e0 e per la formazione specifica.
\n\tLo studio, attraverso la valutazione di una serie di indicatori, intende fornire un’occasione di riflessione per il miglioramento continuo delle performance dei programmi di screening mammografico, ponendosi in continuit\u00e0 con una precedente indagine dell'Ons e del Gisma che \u00e8 stata pubblicata nel 2015 e che si riferiva alla serie temporale 2006-2011 (Breast cancer screening in Italy: evaluating key performance indicators for time trends and activity volumes<\/a> di Giordano L, Castagno R, Giorgi D, et al.).
\n\tUna lettura congiunta di questi due lavori offre una finestra di osservazione abbastanza ampia sui programmi di screening mammografico organizzato, che proprio negli anni considerati hanno avuto una forte implementazione nel territorio nazionale, anche se in modo non sempre omogeneo.<\/p>\n

   2. Quali indicatori sono stati analizzati?<\/strong>
\n\tLa metodologia utilizzata \u00e8 sovrapponibile a quella dello studio precedente con alcune modifiche, la prima delle quali \u00e8 avere pubblicato i dati con una granularit\u00e0 pi\u00f9 fine, non solo a livello di nazione e macroarea geografica (Nord, Centro, Sud e Isole) ma anche a livello di Regione. Questo aspetto ha permesso di offrire uno strumento di riflessione e un'occasione di approfondimento sui punti di forza e le eventuali criticit\u00e0 a stakeholder di vario livello, dal decisore nazionale ai coordinamenti regionali, autorit\u00e0 regionali, referenti dei programmi di screening, associazioni di cittadini e a tutti coloro che a vario titolo possono essere interessati a ad avere informazioni sull'andamento dei programmi di screening. Lo studio si \u00e8 basato su una raccolta annuale dei principali indicatori dei programmi di screening mammografico attraverso un format standardizzato di raccolta informativa da parte di oltre 150 programmi di screening attivi sul territorio nazionale. Questi dati vengono annualmente conferiti e valutati, sottoposti a un controllo logico e formale e infine sono inseriti nel database gestito dall'Ispro. I dati sono aggregati e si riferiscono alla fascia di et\u00e0 50-69 anni e gli indicatori esaminati sono quelli che sono stati proposti dal Gisma a livello nazionale nell'ambito dei controlli di performance degli screening, cio\u00e8 indicatori di tipo strutturale, logistico-organizzativo-funzionale, di processo clinico-diagnostico e precoci di impatto. In questa indagine sono presentati i seguenti indicatori: l'estensione aggiustata cio\u00e8 la capacit\u00e0 dei programmi di raggiungere tutta la popolazione target avente diritto, la copertura degli inviti cio\u00e8 la proporzione dei soggetti che fanno il test rispetto alla popolazione target, l'adesione ai programmi di screening che \u00e8 un fattore determinante rispetto all'efficacia su scala di popolazione del programma, in quanto una bassa adesione vanifica tutto lo sforzo organizzativo della macchina dello screening, il recall rate cio\u00e8 il tasso di richiamo che rappresenta la proporzione di soggetti richiamati per approfondimenti rispetto ai soggetti screenati,indicatore della specificit\u00e0 del programma e la detection rate cio\u00e8 il numero di lesioni maligne diagnosticate su 1000 donne screenate e che rappresenta un indicatore della sensibilit\u00e0 del programma. Infine, il  valore predittivo positivo cio\u00e8 la proporzione di soggetti con diagnosi effettiva di lesione rispetto ai test positivi.
\n\t\u00c8 da sottolineare che la macroarea Sud-Isole non \u00e8 completa perch\u00e9 ci sono tre regioni che per motivi metodologici si sono dovute escludere dall’analisi. Questo \u00e8 forse un primo elemento di riflessione rispetto alla necessit\u00e0 del tempestivo e completo conferimento dei dati da parte di tutte le Regioni.
\n\tQuesti indicatori sono analoghi a quelli del lavoro precedente e sono presentati sia a livello nazionale, sia per macroarea geografica sia per regione e per classi d'et\u00e0 quinquennale, interessando la fascia inclusa nei Lea cio\u00e8 la popolazione 50-69 anni. Inoltre, rispetto allo studio precedente, oltre al dato presentato per regione, \u00e8 stata eseguita anche una valutazione della modifica del cambiamento medio annuale percentuale per capire se il dato di trend presenta un andamento in diminuzione, stabile o in aumento e se \u00e8 una variazione che raggiunge una significativit\u00e0 statistica. Infine, abbiamo inserito un diagramma di sintesi proposto da Blanks nel 2000 di semplice interpretazione che presenta in un grafico cartesiano i due principali parametri di performance: il valore predittivo positivo (VPP) in ascissa, il recall rate (RR) in ordinata e la detection rate (DR) su un’isobara. Questa modalit\u00e0 sintetica di visualizzazione di un piccolo set degli indicatori principali fornisce uno spaccato importante rispetto alle performance dei programmi di screening attraverso cui ogni Regione pu\u00f2 verificare dove si colloca in termini riassuntivi di performance rispetto al dato nazionale e seguire l’evoluzione nel corso del tempo (Fig. 1).<\/p>\n

   3. Potrebbe descriverci i risultati finali?<\/strong>
\n\tInnanzitutto, vorrei precisare che un'analisi dei dati di performance rappresenta sempre una sintesi di fenomeni reali molto pi\u00f9 complessi, attraverso indicatori che sono per\u00f2 quantificabili e misurabili. Nel nostro studio analizziamo un dato nazionale, cio\u00e8 i programmi di screening oncologici, su un’estensione geografica molto ampia e quindi quello che emerge \u00e8 una situazione fortemente disomogenea e differenziata sul territorio nazionale.
\n\tIn un’indagine di questo tipo vanno valutati i punti di forza e quelli di debolezza. Uno degli aspetti pi\u00f9 positivi e migliorativi che si possono osservare \u00e8 che nel periodo di osservazione c’\u00e8 stato un aumento dell’estensione e quindi dell’effettiva capacit\u00e0 dei programmi di screening di raggiungere la popolazione target con un'estensione a livello nazionale che \u00e8 passata dal 73,5% a quasi il 90%, con un aumento annuale medio significativo di quasi il 3%. Questo aumento \u00e8 stato significativo in tutte le macroaree geografiche ma soprattutto nel Sud e nelle isole, in cui i programmi di screening non erano stati adeguatamente implementati all’inizio del periodo di osservazione. Al Nord ovviamente l’aumento \u00e8 risultato molto pi\u00f9 esiguo numericamente poich\u00e9 partiva da un’estensione gi\u00e0 del 92% nel 2011, con dei margini di miglioramento inferiori ma \u00e8 stata comunque raggiunta la significativit\u00e0 statistica; alCentro del 2% e nel Sud e Isoleaddirittura del 6,8% annuo di incremento significativo. I dati di alcune Regioni mostrano un ottimo sviluppo dello screening, come la Campania che \u00e8 partita dal 40% di estensione e ha raggiunto nell'ultimo anno il 70% con un 9% annuo di aumento e la Sicilia che dal 44% con un aumento annuo dell’8,5% \u00e8 arrivata al 92%. C'\u00e8 stato quindi un aumento relativo della copertura e un andamento relativamente stabile con una lieve tendenza alla flessione della partecipazione ai programmi. Durante questa finestra temporale che termina nel 2019, cio\u00e8 nell’anno precedente all'emergenza pandemica che come sappiamo ha condizionato notevolmente la capacit\u00e0 di funzionamento dei programmi di screening organizzato, si era gi\u00e0 osservata una partecipazione che diminuiva dello 0,7% annuo, una flessione molto bassa ma che a livello nazionale iniziava a essere rilevabile. \u00c8 da considerare per\u00f2 che nelle regioni in cui sono stati avviati dei nuovi programmi di screening pu\u00f2 verificarsi che a un importante aumento dell’estensione possa non corrispondere un eguale aumento dell’adesione e che in proporzione l'adesione possa addirittura risultare ridotta. Questo dato non \u00e8 valido per tutte le Regioni, infatti, alcune hanno mostrato degli aumenti come l’Abruzzo e il Friuli Venezia Giulia. Per sintetizzare, il dato della partecipazione aggiustata in alcune Regioni, specialmente del centro-nord, pu\u00f2 risultare disomogeneo rispetto al dato nazionale della partecipazione allo screening mammografico che nell'ultimo anno di rilevazione era del 57,9%. Infatti, andando ad analizzarlo per macroaree il valore assoluto della partecipazione \u00e8 molto diverso, nella macroarea del Nord \u00e8 quasi del 70%, che corrisponde al valore desiderabile di partecipazione, ma addirittura tante regioni lo superano come Val d’Aosta, Trentino Alto-Adige, Veneto, Friuli, Emilia-Romagna, Toscana e Umbria. Al contrario, ci sono altre regioni che sono sotto il valore ritenuto accettabile come il Lazio, il Molise, la Campania, la Calabria, Sicilia e la Sardegna.
\n\tIl dato di sintesi di un’area cos\u00ec grande quindi va analizzato sempre anche a un livello pi\u00f9 fine per capire le differenze rispetto all'andamento generale. In questo lavoro sono emerse anchedelle criticit\u00e0, come un aumento abbastanza diffuso sul territorio nazionale del recall rate, rilevabile anche agli screening successivi al primo (anche se di entit\u00e0 in tal caso modesta) ma molto evidente al primo screening . A livello nazionale il tasso di richiamo al primo screening era dell’8,66% nel 2011 fino ad arrivare a 12,12% nel 2019, che corrisponde ad un aumento significativo di quasi il 4% annuo.
\n\tA livello di macroaree geografiche l’aumento del recall rate \u00e8 risultato molto marcato al Centro, intorno al 6% annuo con valori nel 2019 superiori al 15%. Questo dato si ripropone significativo e alto su tutte le fasce d'et\u00e0 per il primo screening. In alcune regioni c’\u00e8 stato un aumento annuale, come nel Piemonte ed Emilia Romagna rispettivamente del 5,9% e del 6,8%, ma anche in altre regioni sono stati riscontrati aumenti rilevanti sia al centro come nel Lazio sia al Sud come in Campania, e infine nel 2019 in quattro regioni \u00e8 risultato superiore al 15% e in una regione addirittura al 20%.
\n\tInoltre, se si leggono congiuntamente i dati della nostra indagine con quelli della precedente, che \u00e8 iniziata nel 2006, si nota che in questo lungo trend temporale di quattordici anni l'aumento complessivo del recall rate al primo screening a livello nazionale \u00e8 stato di oltre il 50% (nel 2006 era del 7,6% al primo screening e nel 2019 \u00e8 arrivato al 12%). Questo aumento non si \u00e8 rilevato nelle due province autonome di Trento e Bolzano, che hanno mostrato buoni valori di performance.
\n\tIn generale, l’aumento del tasso di richiamo \u00e8 un elemento di riflessione su una possibile erosione delle performance che potrebbe anche comportare degli importanti sovraccarichi organizzativi e una difficolt\u00e0 contingente nella capacit\u00e0 erogativa dei programmi di screening, soprattutto per garantire la tempestivit\u00e0 dei secondi livelli, oltre a generare ansia e preoccupazione nelle utenti per eventuali biopsie o altri accertamenti non necessari. Ovviamente, la finalit\u00e0 dello screening \u00e8 di avere un'alta sensibilit\u00e0 a livello di popolazione cercando nel contempo di avere la specificit\u00e0 pi\u00f9 alta possibile, ma bisogna comunque limitare al massimo l’erogazione di prestazioni non necessarie, innanzitutto per la tutela delle donne ma anche per l’intrinsecofunzionamento  del programma stesso. Per quanto riguarda la detection rate, rimane piuttosto stabile tra il 5-6 per mille nell'area del Nord, circa 5 per mille nel Centro e tra il 3-5 per mille nel Sud e tende naturalmente ad aumentare con l’et\u00e0.Va in peggioramento il valore predittivo positivo che a livello nazionale diminuisce in modo significativo per il primo screening del 3,4% all'anno, soprattutto nella macroarea del Sud e Isole.
\n\tIn sintesi, c'\u00e8 una diminuzione generalizzata del valore predittivo positivo ma anche in questo caso non \u00e8 sempre cos\u00ec ovunque, per esempio in Veneto questo parametro aumenta in modo significativo. Da queste considerazioni, si evince la necessit\u00e0 di considerare e analizzare correttamente la complessit\u00e0 di un dato eterogeneo.<\/p>\n

   4. Quali sono stati i punti di forza e le criticit\u00e0 di questo studio?<\/strong>
\n\tDallo studio condotto, come gi\u00e0 anticipato, sono emersi elementi positivi e migliorativi e aspetti pi\u00f9 critici che suggeriscono l'importanza di prestare attenzione a fattori fondamentali come la performance, la formazione e i controlli di qualit\u00e0 all'interno dei programmi di screening. Per quanto riguarda l'estensione, si \u00e8 osservato un ottimo andamento ma persistono disuguaglianze a livello nazionale, infatti se nel centro-nord tutte le persone aventi diritto fondamentalmente ricevono l’invito o quasi, nel sud nonostante l’enorme miglioramento e uno sviluppo importante dello screening solo 2 persone su 3 ricevono l’invito. Il periodo di osservazione si ferma al 2019 e quindi sar\u00e0 importante aggiornare i dati su una serie temporale pi\u00f9 lunga che comprenda anche la fase pandemica e post-pandemica, alla luce delle criticit\u00e0 verificatesi, anche se i programmi di screening hanno mostrato una buona resilienza e c'\u00e8 stato un grosso sforzo nel recupero. Relativamente alla partecipazione, i dati di questa indagine si riferiscono allo screening organizzato, ma ne esiste anche uno opportunistico di difficile quantificazione. Dalla survey di Passi \u00e8 emerso che in alcune aree lo screening spontaneo rappresenta una componente importante.
\n\tCi terrei inoltre a condividere una riflessione sul tema della fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio sanitario nazionale che sar\u00e0 un aspetto rilevante soprattutto dopo l’emergenza pandemica. La partecipazione agli screening \u00e8 determinata da numerosissimi fattori; molti studi ne hanno esplorato i determinanti e sicuramente il gradiente socioeconomico \u00e8 uno di quelli principali e quindi \u00e8 fondamentale concentrare l’attenzione sul contrasto alle disuguaglianze e sul tema dell'equit\u00e0 che \u00e8  al centro di molti documenti di indirizzo a livello nazionale e internazionale, come le ultime raccomandazioni del Consiglio europeo sugli screening oncologici. In questo senso, anche una performance efficiente pu\u00f2 a sua volta fidelizzare le utenti e promuovere la partecipazione di vari gruppi di popolazione.
\n\tInoltre, in riferimento a quanto riportato sull'erosione delle performance, l’aumento del recall rate al primo screening con conseguente sovraccarico dei servizi di radiologia e di stress nelle donne coinvolte, pu\u00f2 avere diversi motivi: la mancanza di un esame precedente di confronto, un’attivit\u00e0 non dedicata allo screening da parte dei radiologi coinvolti, inadeguati volumi di attivit\u00e0, un ricorso alla medicina difensiva etc, criticit\u00e0 che una buona spinta sulla formazione specifica di queste figure professionali potrebbe risolvere o attenuare. Complessivamente in alcune aree geografiche ci sono stati comunque degli indicatori in miglioramento come nelle Province Autonome e sono risultati stabili gli andamenti in altre regioni del Centro-Nord, mentre in alcune regioni del Centro-Sud \u00e8 stato rilevato un progressivo peggioramento di tutti gli indicatori, e per altre regioni non \u00e8 stato possibile fare un'analisi approfondita per difficolt\u00e0 di reperimento dei dati.
\n\tA tal proposito, nel Piano nazionale di prevenzione si indica il rafforzamento dei coordinamenti regionali dei programmi di screening come azione necessaria ad un maggior commitment regionale sullo screening.
\n\tConcludo ricordando che il senso di questo lavoro non \u00e8 la produzione di un ranking n\u00e9 un giudizio nel merito ma il mettere a disposizione un input migliorativo, proprio perch\u00e9 il monitoraggio dei programmi di screening ha valore solo se ne scaturisce una riflessione su quello che si \u00e8 fatto, su dove ci si colloca anche rispetto agli altri e su dove si pu\u00f2 pensare di arrivare.
\n\tLa finalit\u00e0 di questo lavoro quindi \u00e8 mettere a disposizione di tutti gli stakeholder coinvolti (decisori, operatori, cittadini…) un documento in grado di orientare e suggerire azioni di miglioramento. Colgo l’occasione per ringraziare tutti gli autori che hanno reso possibile questo approfondimento e i coordinamenti regionali di screening per aver conferito i dati nel corso degli anni.<\/p>\n

Di seguito, un intervento di commento di Lauro Bucchi sullo studio oggetto di questa intervista.<\/strong>
\n\tInnanzitutto, vorrei dire che questo studio \u00e8 veramente importante. \u00c8 ben disegnato e offre una panoramica molto suggestiva di questo decennio trascorso e delle prospettive che avremo nell’immediato futuro, al di l\u00e0 del fatto che la pandemia pu\u00f2 avere sconvolto questo scenario. Una cosa molto positiva \u00e8 che, in questo lavoro, l’unit\u00e0 di analisi torna a essere la Regione e, considerando che i programmi di screening sono almeno nominalmente regionali, non c'\u00e8 dubbio che queste informazioni creino un ritorno di esperienza, cio\u00e8 un feedback per chi deve gestire e organizzare lo screening a livello locale. Un’indagine di questo tipo pu\u00f2 indicare ai referenti regionali in quale posizione si situano e suggerire quali decisioni e azioni adottare per migliorare.
\n\tPer quanto riguarda gli indicatori, \u00e8 stata fatta una scelta molto precisa, cio\u00e8 limitare l'analisi a sei indicatori e non ai molti altri che si sarebbero potuti includere usando i dati raccolti dall'Ons. In particolare, sono stati scelti tre indicatori di primo livello, invito e partecipazione, e tre indicatori diagnostici. Dai primi, cio\u00e8 gli indicatori di invito e partecipazione, \u00e8 possibile senz’altro trarre delle informazioni positive. I risultati emersi dall’indagine mostrano che la popolazione del Centro-Nord, riguardo al tasso di copertura dello screening mammografico, \u00e8 stata saturata. Questo significa che qualunque tipo di miglioramento non potr\u00e0 pi\u00f9 derivare da un aumento dell’estensione della copertura, ma solo da un miglioramento della proporzione di residenti che hanno eseguito una mammografia regolare, cio\u00e8 da un aumento del tasso di partecipazione delle donne invitate. Questa variabile, purtroppo, non \u00e8 sotto il controllo diretto dei centri di screening, che possono incidere solo sugli inviti ma non sulla risposta. In futuro, solo il Sud potr\u00e0 migliorare la situazione nazionale in modo sostanziale. Nel Sud, \u00e8 necessario senz’altro continuare ad aumentare la copertura, cio\u00e8 la proporzione di donne eleggibili invitate alla mammografia, ma anche la risposta delle donne agli inviti, che \u00e8 molto pi\u00f9 bassa rispetto a quella del Nord e anche a quella del Centro. In sintesi, al Nord si pu\u00f2 eventualmente tentare di migliorare la risposta delle donne agli inviti, mentre al Sud si deve necessariamente migliorare la risposta delle donne agli inviti ma anche la proporzione di donne invitate. Questi dati quindi indicano che la priorit\u00e0 per i programmi di screening \u00e8 sicuramente il Sud.
\n\tPer quello che riguarda la seconda parte dello studio, cio\u00e8 gli indicatori di tipo diagnostico, i primi inviti sono stati segnati da un recall rate pi\u00f9 alto che in passato mentre lo stesso non \u00e8 accaduto agli inviti successivi. Questo fa pensare chiaramente a un certo livello di inesperienza dei radiologi che per\u00f2 compensano all'esame successivo. Tra l'altro, non \u00e8 detto necessariamente che siano dei radiologi pi\u00f9 giovani rispetto agli anni precedenti. \u00c8 invece probabile che siano dei radiologi meno dedicati.
\n\tMi permetto di segnalare che forse, in questo studio, avrei inserito un quarto indicatore, cio\u00e8 un indicatore di biopsie. I dati mostrano chiaramente che \u00e8 aumentato il tasso di richiamo al primo screening ma non la prevalenza diagnosticata di malattia, che in Italia \u00e8 sostanzialmente stabile. Per conseguenza, diminuisce il valore predittivo positivo della mammografia. Sono per\u00f2 dell’opinione che il valore predittivo positivo delle biopsie non sia diminuito, perch\u00e9 i centri di screening fanno un lavoro multidisciplinare che \u00e8 diventato estremamente raffinato. In Emilia-Romagna, per esempio, ogni dieci donne sottoposte a biopsia nove hanno un cancro, cio\u00e8 biopsia e cancro quasi si equivalgono. Questo significa che se non aumenta la prevalenza di malattia, non aumenta nemmeno il numero di biopsie. In ultima analisi, l’inesperienza dei radiologi ricade solo sul primo livello dello screening cio\u00e8 sui richiami e sul volume di approfondimenti, ma non sulle biopsie eseguite.
\n\tUn’altra puntualizzazione che si deve fare \u00e8 che occorre un minimo di prudenza riguardo al dato dell’aumento del recall rate, perch\u00e9 in Italia i dati di precedenti studi indicavano che c'era una relazione inversa tra il tasso di richiamo e quello che una volta si indicava come tasso di “early rescreen”. In Emilia-Romagna, per esempio, erano presenti dei centri di screening locali con un tasso di richiamo molto basso e un tasso di “early rescreen” molto alto. Questi centri non richiamavano molte donne per effettuare degli approfondimenti diagnostici, ma ne reinvitavano molte per una nuova mammografia di screening dopo 12 mesi anzich\u00e9 24. Questo parametro per\u00f2 non rientra nello scope dell’Ons, probabilmente perch\u00e9 \u00e8 un fenomeno difficile da registrare in maniera sintetica.
\n\tRitornando agli indicatori di performance del Sud, sarebbe opportuno considerare anche lo screening spontaneo che, come dimostrato dai dati dell’indagine Passi, \u00e8 fortemente presente. Penso che il basso tasso di risposta delle donne agli inviti, pi\u00f9 che segnalare un problema di tipo socioeconomico ed educativo, sia legato a una questione di sfiducia delle donne nel Sistema sanitario nazionale delle Regioni del Sud. Questo \u00e8 un aspetto estremamente importante, perch\u00e9 le donne del Sud non aderenti all'invito pubblico eseguono lo screening in sede opportunistica e spontanea. Questo aspetto andrebbe esplorato meglio.
\n\tInfine, vorrei soffermarmi su alcune interessanti osservazioni riportate nello studio e che riguardano le singole Regioni. Le Province autonome di Bolzano e Trento presentano performance ottime e in miglioramento, e sottolineerei che Trento \u00e8 l'unica realt\u00e0 italiana in cui la tomosintesi \u00e8 il test di base. Questo dato rappresenta uno sguardo sul mondo reale interessante per l’attualit\u00e0 di questa tematica. La Toscana e il Veneto hanno una performance complessiva buona cos\u00ec come la Liguria e la Lombardia, che negli ultimi anni hanno fatto degli sforzi notevoli per migliorare i programmi di screening. La Liguria, in particolare, era una realt\u00e0 depressa per lo screening mammografico nell’Italia del nord. Oggi non lo \u00e8 pi\u00f9, come \u00e8 dimostrato anche da questa indagine. Vorrei aggiungere che le Regioni dovrebbero darsi come obiettivo anche quello di non abbassare il livello degli indicatori di performance, come \u00e8 il caso dell’Umbria che sembra mostrare una performance declinante, e mantenere il livello raggiunto.
\n\tInfine, per il Sud andrebbe considerato anche lo screening mammografico spontaneo che, come per quello cervicale, andrebbe affrontato nell’ottica della reingegnerizzazione della prevenzione individuale spontanea. In altre parole, sarebbe prioritario non porsi l'obiettivo di sostituire lo screening spontaneo con quello organizzato ma preoccuparsi, prima di tutto, di capire se lo screening spontaneo sia di qualit\u00e0 o meno. Personalmente, non sono convinto che la mammografia spontanea sia a priori da deprecare, lo \u00e8 soltanto se \u00e8 di cattiva qualit\u00e0. Quello che importa \u00e8 che le donne che fanno la mammografia nel privato siano protette, cio\u00e8 che la qualit\u00e0 dell’esame sia buona. Questo \u00e8 un aspetto importante. In altri Paesi, per esempio, lo screening spontaneo cervicale \u00e8 molto diffuso e, per questa ragione, sono stati creati dei grandi archivi dove confluiscono i risultati di tutti i pap test, sia pubblici sia privati, e vengono tutti sottoposti allo stesso tipo di valutazione. In sostanza, non \u00e8 ammissibile che non si sappia nulla della qualit\u00e0 degli screening spontanei, e quindi bisognerebbe cercare di capire come stabilire dei rapporti con i centri di screening privati.<\/p>\n

A conclusione dell’intervista, chiediamo a Francesca Battista e Lauro Bucchi quali siano le prospettive future dei programmi di screening del cancro al seno nel nostro Paese e cosa ne pensino per esempio della tomosintesi mammaria digitale e della stratificazione del rischio?<\/strong>
\n\tLauro Bucchi: <\/strong>Allo stato attuale credo che si possa continuare a essere prudenti. Probabilmente la tomosintesi mammaria digitale va inserita in un quadro pi\u00f9 generale di diversificazione dell'offerta che pu\u00f2 implicare anche l’utilizzo della stratificazione del rischio. La tomosintesi \u00e8 parte del mosaico di domani, e sono convinto che avr\u00e0 un ruolo nello screening mammografico ma quale possa essere \u00e8 ancora prematuro dirlo. Ritengo che sia importante e necessario affidarci alla ricerca e sottolineo che si dovrebbe anche valutare e comprendere se i servizi di screening locali hanno la forza di reggere l'impatto di una procedura che \u00e8 oggettivamente molto pi\u00f9 difficile da gestire. Penso che su questo aspetto non ci sia sufficiente attenzione.
\n\tFrancesca Battisti:<\/strong> Sono d'accordo, sicuramente in una logica che sar\u00e0 sempre pi\u00f9 stringente di stratificazione del rischio, la tomosintesi mammaria potr\u00e0 presumibilmente inserirsi, anche perch\u00e9 l’andamento per tutti gli screening \u00e8 quello di andare verso un maggiore “tailoring” o profilazione. Ispro, tra l’altro, \u00e8 uno dei centri che sta partecipando al trial europeo MyPebs che ha l'obiettivo di studiare una modalit\u00e0 erogativa dello screening basato sulla stratificazione del rischio delle partecipanti attraverso l'integrazione di una serie di fattori di rischio,proponendo una conseguente modifica del percorso dello screening in relazione al rischio indviduale a cinque anni di sviluppare un tumore al seno. Questo progetto rappresenter\u00e0 sicuramente una pietra miliare dal punto di vista della valutazione della percorribilit\u00e0 di questa strategia. Come diceva giustamente Lauro, \u00e8 necessario agire con prudenza e valutare attentamente l’effettiva fattibilit\u00e0 di un percorso organizzativamente complesso. La ricerca deve senz'altro andare avanti ed essere sostenuta, continuando a raccogliere dati, analizzarli integrando anche delle valutazioni di contesto.<\/p>\n

\n\tFigure 1: Recall rate (RR) versus Positive predictive value (PPV) by macro-area; Detection rate (DR) shown as isobars. <\/strong><\/p>\n

\n\tA. First round
\n\t <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

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B. Subsequent rounds<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Per approfondire:<\/strong><\/p>\n