Paola Mantellini – Osservatorio Nazionale Screening

Dati di attività dal 2019 al 2023

Nel 2023, 275.675 donne in più hanno ricevuto un invito a fare la mammografia e 247.142 donne in più hanno aderito rispetto al 2022, registrando un aumento dell’adesione grezza del 3% (dal 49,9% nel 2022 al 52,7% nel 2023), ritornando a livelli simili a quelli del 2021 (Tabella 1).

L’adesione corretta, ottenuta escludendo dal denominatore gli inviti inesitati e le donne che si sono sottoposte a una mammografia negli ultimi 12 mesi, si assesta al 55,4%, in aumento rispetto al 2022. Dopo il miglioramento della performance nel 2021 legato al recupero di copertura successivo al lockdown, il 2022 registra un fenomeno di rimbalzo in negativo nella partecipazione, evidente anche per fascia di età, mentre il 2023 riporta la partecipazione a livelli analoghi anche se leggermente inferiori rispetto al 2021 (Figura 1).

Nel 2023, come negli anni precedenti, ogni 100 donne esaminate, 6,2 vengono chiamate a effettuare un supplemento di indagine, solitamente un approfondimento radiologico, un’ecografia, una visita clinica e più raramente un prelievo bioptico. Il numero di carcinomi diagnosticati allo screening è pari a 10.305 unità nel 2023 (contro 1.013 lesioni benigne), con un tasso di identificazione di 5,0 casi ogni 1.000 donne sottoposte a screening. Rispetto al 2019, anno pre-pandemico, dove si registrano un’adesione grezza lievemente più elevata rispetto al 2023 e un tasso di richiamo per approfondimenti paragonabile, si rileva un aumento del numero di carcinomi diagnosticati che porta il tasso di identificazione dal 4,4‰ nel 2019 al 5,0‰ nel 2023. Il numero di carcinomi duttali in situ e di carcinomi invasivi ≤ 10 mm sono più elevati nel 2023 rispetto al 2019, sempre perché oltre 200.000 mammografie in più sono state effettuate nel 2023 rispetto al 2019. Questo aumento dei tumori identificati rispetto al 2019 era già presente nel periodo 2020-2022.

Tabella 1. Dati nazionali di attività di screening mammografico, fascia 50-69. Periodo 2019-2023.

*Per “donne esaminate” si intendono quelle donne che a seguito di un invito hanno aderito e per le quali si è recuperato l’iter diagnostico/terapeutico.
§A partire dal 2020 vengono inseriti gli indicatori relativi allo stadio che si caratterizzano per una migliore completezza e qualità del dato fornito dalle Regioni.

Figura 1. Adesione corretta all'invito per classi di età. Periodo 2019-2023.

La valutazione dei principali indicatori raccolti e il confronto con gli standard di riferimento italiani ed europei confermano complessivamente il buon andamento dell’attività. Nel 2023 l’adesione grezza ritorna superiore al livello accettabile del 50%. Il rapporto tra diagnosi istologiche benigne e maligne nelle donne sottoposte a biopsia chirurgica o intervento è pienamente sotto la soglia raccomandata (Primo esame: ≤ 1:1 Esami succ.: ≤ 0.5:1) e tende a rimanere stabile nel tempo. Anche altri indicatori che valutano la sensibilità del programma, come il tasso di identificazione dei tumori e quello dei carcinomi invasivi con diametro inferiore ai 10 mm, si dimostrano stabili nel tempo. Si conferma anche nel 2023, come già registrato nel 2022, che il trattamento chirurgico conservativo dei tumori con diametro inferiore ai 2 centimetri è al di sopra del limite di accettabilità (85%).

La quota di tumori con stadio II+ (Tabella 1) rientra nello standard raccomandato ed è in lieve diminuzione (22.9% nel 2021; 22.1% nel 2022; 20.9% nel 2023), sebbene la percentuale di casi con stadio ignoto superi il 10%, valore massimo considerato accettabile per il calcolo dell’indicatore “Proporzione dei Carcinomi in Stadio II+”, ai fini dell’adempimento Lea, con differenze rilevanti fra le regioni.

Il periodo di tempo che intercorre tra la mammografia e il momento in cui è possibile riferire il referto negativo o, per i casi con dubbio diagnostico, il momento in cui si effettua una seduta di approfondimento o l’intervento chirurgico, sono indicatori fondamentali della qualità di un programma di screening. Come mostra la tabella 2, un gran numero di programmi italiani continua ad essere in difficoltà nel garantire nel tempo la buona qualità di questi indicatori e i valori permangono ben al di sotto del livello accettabile. Rispetto al 2022 si registra una lieve flessione della percentuale di donne a cui è stato inviato l’esito negativo entro 21 giorni dall’esecuzione della mammografia (70% vs 74% dello scorso anno) e della percentuale di approfondimenti effettuati entro 28 giorni dall’esecuzione della mammografia (61% vs 63,8%).

Tabella 2. Tempi di attesa. Periodo 2019-2023.

La Tabella 3 presenta i dati per macroaree geografiche: Nord, Centro, Sud e Isole. Il numero di inviti ha superato di gran lunga i livelli pre-pandemici anche nel Sud, con oltre 217.000 inviti in più rispetto al 2019 e 121.000 in più rispetto al 2022. L’adesione grezza al Sud nel 2023è ritornata ai livelli pre-pandemici. Nel Nord si assiste a circa 101.000 inviti in più nel 2023 rispetto al 2022, con un’adesione grezza stabile intorno al 61%. Nel Centro gli inviti nel 2023 hanno superato quelli del 2019 con un’adesione grezza intorno al 51%. I tassi di richiamo superiori del 7%, quindi al di sopra degli standard di riferimento, riguardano le regioni del Centro e del Sud-Isole. Il tasso di identificazione dei carcinomi si attesta intorno al 5‰ al Nord e al Centro e al 3.5‰ al Sud. La proporzione di donne con lesioni piccole sottoposte a trattamento chirurgico conservativo al Centro e al Nord è stabile nel tempo e superiore allo standard considerato accettabile (85%), mentre al Sud e Isole si è visto un miglioramento notevole negli ultimi anni e nel 2023 arriva ben all’84%, valore prossimo allo standard accettabile.

Tabella 3. Indicatori per macroaree: Nord, Centro e Sud Italia. Periodo 2019-2023.

L’andamento nella popolazione migrante

Nel 2023 è stata condotta una indagine sulla partecipazione delle donne migranti 50-69enni allo screening della mammella. Rispetto all’anno scorso hanno risposto molti più programmi di screening: tutti i programmi delle regioni del Nord e Centro, al Sud-Isole tutti i programmi di Abruzzo, Molise, Puglia, Sicilia, Sardegna, il programma di Reggio Calabria (unico programma della regione ad aver inviato i dati), tutti i programmi della Campania eccetto Avellino e Salerno. La Basilicata non ha risposto. I risultati riportati nella Figura 2 riguardano appunto solo i rispondenti.

Complessivamente in Italia le donne migranti rappresentano il 9% delle donne invitate. Mentre il 57% delle donne nate in Paesi a sviluppo avanzato, incluso l’Italia, partecipa allo screening della mammella, solo il 45% delle donne provenienti da Paesi ad alta pressione migratoria (Pfpm) aderisce, ovvero il 28% in meno. Questo andamento si ripresenta simile nel Nord dell’Italia, mentre nel Centro e Sud-Isole il 50% in meno delle donne da Pfpm partecipa allo screening rispetto alle donne provenienti da Paesi a sviluppo avanzato (Psa). Inoltre, la proporzione di donne Pfpm al Sud è circa la metà di quella del Nord e del Centro.

Figura 2. Adesione corretta (%) dello screening mammografico per area e per Paese di nascita. Proporzione di donne invitate provenienti da Pfpm sul totale delle donne invitate per programma. - Anno 2023.

 

L’andamento nelle fasce di età 45-49 e 70-74 anni nel 2023

Nel 2023 alcune regioni o singoli programmi hanno invitato allo screening anche le donne nelle fasce di età 45-49 (solitamente a intervallo annuale) e 70-74 (con intervallo biennale) con modalità organizzative diverse. L’estensione ad altre fasce, pur non essendo compresa nei Lea, è comunque prevista nel Piano nazionale di prevenzione 2020-2025 e nel Piano oncologico nazionale 2023-2027 e fortemente auspicata nelle Raccomandazioni del Consiglio europeo pubblicate nel dicembre 2022. È opportuno ricordare che le regioni in piano di rientro non possono estendere le attività oltre quelle consentite dal Lea non ottemperando quindi alle indicazioni del Piano nazionale di prevenzione e del Piano oncologico nazionale

Per quanto riguarda la classe di età più giovane, nel 2023 sono state invitate circa 652,000 donne pari a circa il 30% della popolazione bersaglio. La maggior parte delle donne invitate in questa fascia di età proviene da 5 regioni: il Friuli Venezia Giulia (con invito biennale) ha invitato tutte le donne residenti in fascia d’età, l’Emilia Romagna il 94%, le Marche (con invito biennale) il 67%, la Toscana il 68% e la Lombardia il 61%. L’estensione corretta è intorno al 25-30% per Basilicata, Piemonte e Campania, mentre Liguria, Valle d’Aosta, Abruzzo e Sicilia invitano le 45-49enni con un’estensione inferiore al 20%. Complessivamente, l’estensione corretta in Italia è del 30%: 47% al Nord, 26% al Centro e solo 7% al Sud-Isole. Il 61% delle donne ha accettato l’invito (363.501 donne). Val d’Aosta, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Piemonte, Lombardia e Liguria registrano un’adesione corretta superiore al 50%. La Basilicata intorno al 48%, mentre Abruzzo, Campania, Sicilia e Marche intorno al 25%-35%. Complessivamente, l’adesione corretta in Italia è del 61%: 64% al Nord, 59% al Centro e solo 32% al Sud-Isole.

Relativamente alle donne ultrasettantenni è necessario premettere che vi sono modalità di invito differenti tra una regione e l’altra. Nel 2023 sono state invitate circa 410.000 donne, con un’estensione corretta del 48% in Italia; 251,203 hanno risposto all’invito, con un’adesione corretta del 65%. Delle donne invitate in questa fascia di età, Emilia Romagna, Lombardia, Umbria e Veneto presentano un’estensione corretta intorno al 100%; Marche, Lazio e Toscana intorno al 70%, Friuli Venezia Giulia, Basilicata e Provincia Autonoma di Trento intorno al 50%. Un’estensione intorno al 20% si registra in Piemonte. Complessivamente, l’estensione corretta è del 72% al Nord, del 74% al Centro e solo del 2% al Sud-Isole. Complessivamente, l’adesione corretta è superiore al 65% con differenze geografiche (71% al Nord, 53% al Centro e 64% al Sud-Isole).

Copertura all’esame per la prevenzione dei tumori della mammella: i risultati del sistema di sorveglianza Passi

Secondo i dati della sorveglianza Passi, in Italia nel biennio 2022-2023 il 73% delle donne 50-69enni intervistate ha dichiarato di aver eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni (Figura 1).

La copertura complessiva a questo esame preventivo raggiunge valori elevati al Nord (83%) e al Centro (78%), mentre è più bassa al Sud (60%) (Figura 1). Maggiori variabilità si osservano, invece, a livello delle singole regioni (Figure 2 e 3). È opportuno precisare che la Lombardia non contribuisce all’indagine Passi e pertanto i dati del Nord non sono completamente rappresentativi della copertura in quella macroarea.

Passi informa sulla copertura alla mammografia nella popolazione target, comprensiva sia della quota di esami eseguiti all’interno dei programmi di screening organizzati o di altre offerte gratuite delle Asl [1] sia di quella effettuata al di fuori (proxy di screening spontaneo).

A livello nazionale il 20% delle donne di 50-69 anni ha riferito di aver eseguito una mammografia preventiva al di fuori dei programmi di screening organizzati, pagando il ticket o l’intero costo; questa percentuale mostra differenze significative tra le regioni (range: 5% nella P.A. di Trento; 34% in Campania e Calabria) (Figura 3).

^{[1] La stima della copertura dentro e fuori dai programmi di screening organizzati è stata effettuata mediante un indicatore proxy sull’aver pagato o meno l’esame. Per pagamento si intende sia quello relativo al costo completo dell’esame sia quello del solo ticket. L’utilizzo di questo indicatore può comportare una leggera sovrastima della copertura effettuata all’interno dei programmi principalmente per tre motivi: 1) alcune donne effettuano il test gratuitamente anche al di fuori dei programmi di screening organizzati (ad esempio in base all’articolo 85 della legge 338/2000 – finanziaria 2001); 2) alcune donne non ricordano esattamente la data di esecuzione (effetto telescopico); 3) le rispondenti all’intervista effettuano probabilmente il test in percentuale maggiore rispetto alle non rispondenti. A causa di un possibile mancato ricordo sull’informazione del pagamento, la somma della quota dentro e fuori dai programmi organizzati potrebbe non combaciare esattamente con la copertura totale.}

Figura 1. Mammografia eseguita entro gli ultimi 2 anni (%) - Donne 50-69enni. Passi 2022-2023 (n. 14.585).

Figura 2. Mammografia eseguita entro gli ultimi 2 anni (%) - Donne 50-69enni. Passi 2022-2023 (n. 14.585).

Figura 3. Mammografia eseguita entro gli ultimi 2 anni (%) - Donne 50-69enni. Passi 2022-2023.

Passi riesce solo parzialmente a mostrare la riduzione della copertura alla mammografia preventiva sia complessiva sia nei gruppi di popolazioni, dovuta direttamente o indirettamente alla pandemia da Sars-CoV-2, in quanto è retrospettivo, cioè indaga gli esami effettuati nei due anni precedenti l’intervista.

Nell’intero Paese, come in tutte tre le ripartizioni geografiche, si è interrotto il progressivo aumento registrato nel periodo 2008-2019 (Figure 4 e 5). Questo fenomeno ha interessato soprattutto la percentuale di esami eseguiti all’interno dei programmi organizzati.

Nel 2023 si registrano valori vicini, anche se ancora inferiori, a quelli registrati nel triennio 2017-2019: la copertura complessiva è pari al 74% rispetto al 75%, mentre la percentuale di mammografie effettuate dentro i programmi di screening è del 53% rispetto al 55%.

Figura 4. Mammografia eseguita entro gli ultimi 2 anni all’interno o al di fuori dei programmi organizzati (%) - Donne 50-69enni. Passi 2008-2023.

Figura 5. Mammografia eseguita entro gli ultimi 2 anni per ripartizione geografica (%) - Donne 50-69enni, Passi 2008-2023.

Nel biennio 2022-2023 la percentuale di donne 50-69enni che hanno eseguito una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni è maggiore nelle donne con istruzione medio-alta, in quelle senza difficoltà economiche e in quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa)* (Figura 6).

Figura 6. Copertura alla mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per caratteristiche socio-demografiche - Donne 50-69enni (%). Passi 2022-2023

^{*Italiana: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).}

I differenziali per livello d’istruzione e cittadinanza sono più marcati nella quota di esami effettuati al di fuori dei programmi di screening organizzati (Figure 7 e 8). I programmi di screening organizzati sembrano, quindi, ridurre le differenze socio-demografiche, senza annullarle completamente.

Figura 7. Copertura alla mammografia preventiva eseguita entro gli ultimi due anni all’interno dei programmi di screening organizzati, per caratteristiche socio-demografiche - Donne 50-69enni (%). Passi 2022-2023.

^{*Italiana: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).}

Figura 8. Copertura alla mammografia preventiva eseguita entro gli ultimi due anni al di fuori dei programmi di screening organizzati, per caratteristiche socio-demografiche. Donne 50-69enni (%). Passi 2022-2023.

^{*Italiana: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).}

Passi indaga anche i motivi di non esecuzione di una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni.

La motivazione riferita più frequentemente è la mancata ricezione della lettera di invito, seguita dal “penso di non averne bisogno”, dalla mancanza di tempo e dalla “pigrizia”, che potrebbero essere espressione di una bassa percezione del rischio (Figura 9).

Nelle regioni del Nord e del Centro i motivi più riferiti sono la mancata ricezione della convocazione e l’assenza di tempo, mentre al Sud sono il “penso di non averne bisogno”, la pigrizia e l’assenza di tempo (Figura 10).

Figura 9. Motivi di non esecuzione di una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni (%). Donne 50-69enni (%). Passi 2022-2023.

Figura 10. Motivi di non esecuzione di una mammografia preventiva entro gli ultimi due anni per ripartizione (%). Donne 50-69enni (%). Passi 2022-2023.

Dati di attività dal 2019 al 2023

I dati di attività del 2023 confermano il trend di ripresa osservato nel 2022, dopo la sospensione delle prestazioni nei mesi di marzo e aprile 2020 in seguito all'epidemia di Covid-19. Si osserva infatti un ulteriore incremento del numero di donne invitate, aderenti all’invito e che hanno eseguito un esame di screening con Pap-test o test Hpv nella fascia d’età 25-64 anni (Tabella 1).

Il numero delle donne invitate ed esaminate ritorna a livelli di poco superiori a quelli pre-pandemia del 2019.
Anche l’adesione torna sovrapponibile ai livelli pre pandemici del 2019. Considerando l’adesione per classi di età nel 2023 rispetto al 2019, si osserva un aumento nella fascia 45-64 anni ed una riduzione nella fascia più giovane (25-34 anni), (Tabella 2).

Tabella 1. Donne che hanno fatto effettuato un Pap test o test Hpv di screening e adesione corretta all’invito. Periodo 2019-2023. 

Tabella 2.  Adesione all’invito allo screening cervicale per fasce di età*. Periodo 2019-2023. 

^{*Sono incluse solo le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni per cui è disponibile l’informazione sulle classi di età.}

Screening con Hpv come test primario nelle donne di 30-64 anni di età

Tabella 3. Introduzione del test per la ricerca del Dna del Papilloma virus umano (Hpv) come test di screening.

^{§Tra tutte le invitate a screening cervicale.}

Relativamente alla raccolta dati per coorti di invito si osserva un progressivo aumento del numero di programmi che vi contribuiscono, un incremento delle donne invitate e di quelle che effettuano un test Hpv come test di screening primario (Tabella 4).

Nel 2022 in Italia, sono state invitate complessivamente 2.313.290 donne, e 955.383 hanno effettuato l’esame; il 41,3% ha aderito all’invito, in aumento rispetto all’anno precedente (quasi 2 punti percentuali). La positività del test Hpv è del 7.7%, in diminuzione rispetto al precedente triennio. Il numero delle donne con test Hpv positivo ma con citologia negativa, invitate a ripetere il test dopo un anno si conferma in aumento come già per le donne invitate nel 2021; l’adesione all’invito alla ripetizione si mantiene elevata, con un valore stabile intorno al 80%. Il tasso di invio in colposcopia (invio immediato + invio dopo ripetizione) si attesta al 4,8%, in linea con gli anni precedenti; l’adesione alla colposcopia si mantiene al 90%.

Il numero di lesioni con istologia CIN2+ individuate ogni 1000 donne che hanno effettuato lo screening è del 7,6‰, in crescita.
Il numero totale di lesioni CIN2+ individuate (5.087) è in aumento, confermando il trend di recupero della capacità diagnostica post-pandemia.

Tabella 4. Programmi attivi con Hpv test primario di screening: dati per coorti di invito. Periodo 2013-2022.

  ^{*Il denominatore della DR è inferiore rispetto al numero di test effettuati presenti in questa tabella perché hanno fornito i dati per questo indicatore un numero inferiore di programmi rispetto a quello dei test effettuati.}  

La distribuzione per età delle donne che hanno effettuato un test (Tabella 5) mostra variazioni nella proporzione di donne screenate nei diversi anni, e riflette l’aumento nel 2021 e 2022 del numero dei programmi che hanno invitato a test Hpv, dando priorità di invito ed esame alle donne prossime all’ultimo invito nello screening.

Tabella 5. Donne screenate con test Hpv per fasce di età*. Periodo 2017-2023.

^{*I dati suddivisi per fasce d'età non sono stati forniti da tutti i programmi.}

Screening con Pap test come test primario nelle donne di 25-34 anni di età 

Come precedentemente descritto, la conversione da Pap test a test Hpv, raccomandata dal ministero della Salute nel 2013, è ormai prossima al completamento dal 2022 e nel 2023 il test Hpv è stato utilizzato in tutte le regioni italiane ad esclusione della Sardegna. Bisogna anche considerare l’indicazione dell’Osservatorio nazionale screening di posticipare direttamente a 30 anni l’invito allo screening per le donne vaccinate contro Hpv con due dosi di vaccino somministrate entro i 15 anni. Solo una piccola quota dei programmi ha attivato ad oggi il posticipo ed un’analisi specifica sul confronto tra donne vaccinate e non vaccinate invitate allo screening con Pap test verrà presentata in una sezione specifica. 

Per questi motivi, a differenza degli anni precedenti, per l’analisi degli indicatori dello screening cervicale con Pap-test, in questa sezione verranno riportati esclusivamente i dati dei programmi che avendo completato il passaggio a test Hpv per le donne 30-64 anni, hanno invitato a Pap-test primario solo le fasce di età 25-34 anni negli anni di attività 2022 e 2023, indipendentemente dallo stato vaccinale.

In questa analisi abbiamo incluso 132.306 e 157.027 donne di 25-34 anni, che hanno effettuato un Pap test di screening, rispettivamente in 70 programmi nel 2022 e 79 programmi nel 2023. L’aumento del numero dei programmi inclusi in questa rilevazione è conseguenza dell’incremento del numero di programmi che nel 2023 hanno completato la transizione da Pap test ad Hpv test ed in cui più del 90% delle donne invitate ad effettuare un Pap test erano in fascia di età 25-34 anni.

Nelle donne 25-34 anni si osservano (Tabella 6) un’adesione all’invito del 31% nel 2023 in riduzione rispetto al 2022 (36%), una proporzione di test inadeguati nel 2023 del 1,5%, simile a quella riportata per il 2022 (entro il livello desiderabile <5% degli standard Gisci), una proporzione di donne inviate in colposcopia del 6,2% nel 2023 e del 6,0% nel 2022, e una adesione tra le donne inviate in colposcopia per qualunque alterazione citologica (colposcopia per ASCUS+) del 90% in entrambi gli anni. Se si considerano le donne inviate in colposcopia che presentavano alterazioni citologiche più gravi (invio in colposcopia per HSIL+) l’adesione all’esame di approfondimento sale al 93% circa. Il numero delle lesioni CIN2+ individuate ogni 1000 donne si riduce da 7,2 nel 2022 a 6,4. La probabilità per una donna inviata in colposcopia di avere effettivamente una lesione che richiede un trattamento (lesioni con istologia CIN2+) (VPP) è del 13,4% nel 2022 e del 11,3% nel 2023. Si osserva una lieve riduzione del numero di colposcopie necessarie per diagnosticare una lesione CIN2+.

Tabella 6. Principali indicatori dello screening con Pap test e adesione agli standard di qualità nelle donne di 25-34 anni di età.

^{*Il denominatore del tasso di identificazione (DR per 1000) è inferiore rispetto al numero di screenate presenti in questa tabella perché hanno fornito i dati per questo indicatore un numero inferiore di programmi rispetto a quello delle screenate.}

Quando consideriamo la suddivisione per area geografica (Tabella 7), si osserva una proporzione maggiore di esami inadeguati nel Sud e Isole in entrambi gli anni (circa il 2%, comunque entro il livello desiderabile <5% degli standard Gisci), una proporzione di donne inviate in colposcopia maggiore al Nord in entrambi gli anni, con anche un’adesione alla colposcopia più elevata sia per citologia ASCUS+ che per citologia HSIL+. L’adesione alla colposcopia al Sud e Isole rimane al di sotto del livello accettabile GISCi per invii in colposcopia per citologia HSIL+. Il numero di lesioni CIN2+ individuati ogni 1.000 donne è superiore al Nord. La minore performance diagnostica nelle regioni del Centro e del Sud e Isole potrebbe essere anche legata alla ridotta adesione agli approfondimenti diagnostici. Non c’è dubbio che in queste regioni vada posta maggiore attenzione su questa criticità promuovendo azioni volte a facilitare la partecipazione dal punto di vista organizzativo e comunicativo.

Tabella 7. Screening con Pap test. Principali indicatori per area geografica.

L’andamento nella popolazione migrante

Ben 19 Regioni/Province Autonome (Abruzzo, Piemonte, Provincia Autonoma di Trento e Bolzano, Veneto, Toscana, Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Umbria, Sardegna, Friuli, Puglia, Molise, Sicilia, Campania, Sardegna, Marche, Aosta) hanno fornito i dati relativi al 2023 per le donne provenienti da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).

Complessivamente il 93% dei programmi (102/110) ha fornito dati utili per l’analisi, per un totale di 473.255 donne provenienti da Pfpm invitate allo screening nel 2023: 45 programmi al Nord (271.327 donne), 28 al Centro (123.813 donne), 25 al Sud e Isole (78.115 donne). Si osserva quindi un aumento dei dati forniti dai programmi rispetto ai dati di attività del 2022, disponibili complessivamente per circa 314.000 donne, invitate nel 67% dei programmi attivi in 17 regioni italiane.

Considerando i programmi che hanno riportato la popolazione bersaglio annua per le donne Pfpm, l’estensione degli inviti risulta del 99,5%, in aumento rispetto al 2022 (97.5%). L’estensione, come già nel 2022, si mantiene inferiore al Sud e Isole (87,2%). L’elevata estensione indica che le donne presenti nelle liste anagrafiche vengono correntemente invitate. L’adesione aggiustata (Figura 2) per le donne Pfpm media italiana è del 36,5%, più elevata al Nord (43,1%) rispetto al Sud e Isole (27,8%) e al Centro (26,6%). Dal confronto con i dati sulle donne provenienti da Paesi a sviluppo avanzato (Psa) riportato dagli stessi programmi, l’adesione è mediamente inferiore di circa 6 punti percentuali, in aumento rispetto ai 4 punti percentuali dell’anno precedente. La differenza di adesione è maggiore al Centro (13 punti percentuali), e al Nord (11 punti percentuali). Considerando le diverse classi di età, la differenza di adesione è maggiore tra le donne con più di 55 anni (Tabella 9), così come nel 2022.

Figura 2. Adesione allo screening cervicale nelle donne provenienti da Pfpm e Psa complessive e per macroarea geografica. Anno 2023.

Tabella 8. Adesione (%) allo screening cervicale nelle donne provenienti da Pfpm e Psa per fasce di età.

Copertura ai test per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero: i risultati del sistema di sorveglianza Passi

Secondo i dati della sorveglianza Passi, in Italia nel biennio 2022-2023 il 76% delle donne 25-64enni intervistate ha dichiarato di aver eseguito un Pap test o un test dell’Hpv preventivo entro i tempi raccomandati (Figura 1).
La copertura complessiva ai test preventivi raggiunge valori elevati al Nord (83%) e al Centro (83%), mentre è più bassa al Sud (69%) (Figura 1). Maggiori variabilità si osservano, invece, a livello delle singole regioni (Figure 2 e 3). È opportuno precisare che la Lombardia non contribuisce all’indagine Passi e pertanto i dati del Nord non sono completamente rappresentativi della copertura in quella macroarea.
Passi informa sulla copertura ai test nella popolazione target, comprensiva sia della quota di esami eseguiti all’interno dei programmi di screening organizzati o di altre offerte gratuite delle Asl sia di quella effettuata al di fuori (proxy di screening spontaneo).
Nel 2022-2023 il 47% delle donne 25-64enni intervistate ha riferito di aver eseguito gratuitamente un Pap test o un test dell’Hpv preventivo entro i tempi raccomandati all’interno dei programmi di screening o di altre forme gratuite delle Asl [1], mentre il 31% al di fuori, pagando il ticket o l’intero costo.
Nello screening cervicale la quota di test effettuati al di fuori dei programmi di screening organizzati è rilevante a livello nazionale e mostra differenze significative tra le regioni (range: 17% in Emilia-Romagna e Basilicata; 49% in Campania). 

^{[1] La stima della copertura dentro e fuori dai programmi di screening organizzati è stata effettuata mediante un indicatore proxy sull’aver pagato o meno l’esame. Per pagamento si intende sia quello relativo al costo completo dell’esame che quello del solo ticket. L’utilizzo di questo indicatore può comportare una leggera sovrastima della copertura effettuata all’interno dei programmi principalmente per tre motivi: 1) alcune donne effettuano il test gratuitamente anche al di fuori dei programmi di screening organizzati (ad esempio in base all’articolo 85 della legge 338/2000 - finanziaria 2001); 2) alcune donne non ricordano esattamente la data di esecuzione (effetto telescopico); 3) le rispondenti all’intervista effettuano probabilmente il test in percentuale maggiore rispetto alle non rispondenti. A causa di un possibile mancato ricordo sull’informazione del pagamento la somma della quota dentro e fuori dai programmi organizzati potrebbe non combaciare esattamente con la copertura totale.}

Figura 1. Copertura ai test preventivi entro i tempi raccomandati. Donne 25-64enni (%). Passi 2022-2023 (25.319).

Figura 2. Copertura ai test preventivi entro i tempi raccomandati. Donne 25-64enni (%). Passi 2022-2023 (n. 25.319).

Figura 3. Copertura al test preventivo entro i tempi raccomandati. Donne 25-64enni (%). Passi 2022-2023 (n. 25.319) 

Passi riesce solo parzialmente a mostrare la riduzione della copertura ai test preventivi, dovuta direttamente o indirettamente alla pandemia da Sars-CoV-2, in quanto è retrospettivo, cioè indaga, a seconda del test, gli esami effettuati nei tre o cinque anni precedenti l’intervista.

Nell’intero Paese, come in tutte tre le ripartizioni geografiche, si è interrotto il progressivo aumento registrato nel periodo 2008-2019 (Figure 4 e 5). Si sono modificate, però, le percentuali di test eseguiti all’interno dei programmi organizzati o al di fuori di essi.

Più in dettaglio, nel 2020-2023 la copertura all’interno dei programmi di screening risulta pressoché stabile, interrompendo l’aumento registrato precedentemente (Figura 4). Questa tendenza è più evidente nelle regioni del Nord e del Centro. Si ferma, inoltre, la diminuzione della quota di test eseguiti al di fuori dei programmi (Figura 4).

Figura 4. Copertura ai test preventivi all’interno o al di fuori dei programmi organizzati (%). Donne 25-64enni. Passi 2008-2023.

Figura 5. Copertura ai test preventivi per ripartizione geografica (%). Donne 25-64enni. Passi 2008-2023.

Nel biennio 2022-2023 la copertura ai test preventivi risulta più elevata tra le donne con 35-49 anni, quelle conviventi o coniugate, quelle con istruzione medio-alta, quelle senza difficoltà economiche e quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa)* (Figura 6).

Figura 6. Copertura ai test preventivi entro i tempi raccomandati per caratteristiche socio-demografiche. Donne 25-64enni (%). Passi 2022-2023.
 

^{*Italiana: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).}

I differenziali per livello d’istruzione, difficoltà economiche riferite e cittadinanza sono più marcati nella quota di test effettuati al di fuori dei programmi di screening organizzati (Figure 7 e 8). I programmi di screening organizzati sembrano, quindi, ridurre le differenze socio-demografiche, senza annullarle completamente.

Figura 7. Copertura ai test preventivi eseguiti all'interno dei programmi di screening organizzati entro i tempi raccomandati, per caratteristiche socio-demografiche. Donne 25-64enni (%). Passi 2022-2023.
 

*Italiana: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).

Figura 8. Copertura ai test preventivi entro i tempi raccomandati eseguito al di fuori dei programmi di screening organizzati, per caratteristiche socio-demografiche. Donne 25-64enni (%). Passi 2022-2023

^{*Italiana: donne con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).}

Passi indaga anche i motivi di non esecuzione di un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori cervicali entro i tempi raccomandati.

Le motivazioni riferite più frequentemente sono il “penso di non averne bisogno” e la non ricezione della lettera di invito. Seguono la mancanza di tempo e la “pigrizia”, che, assieme al “penso di non averne bisogno”, potrebbero essere espressione di una bassa percezione del rischio (Figura 9).

Nelle regioni del Nord e del Centro i motivi più riportati sono la non ricezione della convocazione e l’assenza di tempo, mentre al Sud sono il “penso di non averne bisogno” e la pigrizia (Figura 10).

Figura 9. Motivi di non esecuzione di un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori cervicali entro i tempi raccomandati (%). Donne 50-69enni (%). Passi 2022-2023

Figura 10. Motivi di non esecuzione di un test preventivo per la diagnosi precoce dei tumori cervicali entro i tempi raccomandati per ripartizione (%). Donne 50-69enni (%). Passi 2022-2023.

Dati di attività dal 2019 al 2023

Nel 2023 l’attività dei programmi di screening colorettale ha mostrato, per il terzo anno consecutivo, un progressivo incremento dei volumi di inviti alla popolazione, e si può considerare rientrato il ritardo legato alla pandemia da Covid-19. Il numero di persone invitate dai programmi nel 2023 raggiunge quasi gli 8 milioni, un valore superiore sia a quello registrato nel 2022 sia ai valori pre-pandemici. L’adesione all’invito, pari al 34,9%, risulta ancora inferiore rispetto ai valori registrati nel 2019 e in generale prima della pandemia (Tabella 1). Il dato nazionale si compone in realtà di valori estremamente eterogenei che caratterizzano le macroaree geografiche. Come riporta la Tabella 2, infatti, l’adesione all’invito è risultata maggiore al Nord (46,1%), intermedia al Centro (30,4%) e più bassa al Sud e nelle Isole (19,7%).Come illustra la Tabella 1, nel 2023 sono state esaminate oltre 2.680.000 persone, in lieve aumento rispetto al numero di esaminati nell’anno precedente e nel periodo pre-pandemico.
La percentuale di aderenti alla colonscopia tra le persone positive al test per la ricerca del sangue occulto fecale nel 2023, risulta lievemente superiore rispetto a quella riscontrata negli anni precedenti. Poiché con un test positivo il rischio di carcinoma o adenoma avanzato (che possiede una più elevata probabilità di evoluzione verso la malignità) è molto alto (dal 25 al 30%) è essenziale sviluppare strategie efficaci di comunicazione del rischio, per garantire livelli elevati di adesione all’approfondimento.

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La resezione endoscopica è stata risolutiva in circa il 14% delle persone con carcinoma, con un evidente impatto sulla qualità di vita.

Tabella 1. Programmi con ricerca del sangue occulto fecale. Risultati principali 2019-2023.

La Figura 1 mostra come l’adesione all’invito cresca con l’aumentare dell’età, e come essa sia risultata superiore nelle donne rispetto agli uomini in tutte le fasce d’età.

Figura 1. Programmi con ricerca del sangue occulto fecale. Adesione per età e sesso nel 2023.

La Tabella 2 riporta i principali indicatori di performance nelle tre macro-aree geografiche del Nord, Centro e Sud-Isole dal 2019 al 2023. In tutte le macro-aree l’adesione all’invito mostra dei segnali di ripresa dopo la flessione nel 2020, senza però riuscire a raggiungere i valori pre-pandemici. Per quanto riguarda la diffusione dei programmi e l’adesione da parte della popolazione nel Sud-Isole,va notato che il numero di persone esaminate nel 2023 ha superato di gran lunga i valori registrati nel 2019, indicando un importante miglioramento della copertura dopo la marcata riduzione che si era verificata durante gli anni della pandemia.

I tassi di identificazione dei carcinomi e degli adenomi avanzati nelle diverse macro-aree non mostrano un preciso andamento nel tempo. Va ricordato che diversi fattori influiscono sui risultati degli ultimi anni: accanto al fatto che è crescente la proporzione degli esaminati che in passato avevano già aderito allo screening (una popolazione con una prevalenza di lesioni inferiore rispetto ai soggetti al primo episodio di screening), la pandemia ha influito negativamente anche sull’adesione alla colonscopia di approfondimento, particolarmente nelle regioni del Centro e Sud, con un riflesso negativo sul tasso di lesioni identificate negli anni della pandemia. D’altro canto, in situazioni di bassa adesione non si possono escludere fenomeni di auto selezione di aderenti a maggior rischio di malattia. Infine, è da considerare anche la difficoltà di recupero delle informazioni relative alla casistica.

Tabella 2. Risultati dei programmi con ricerca del sangue occulto fecale per macroarea. Età 50-69 anni. Periodo 2019-2023.

Nel 2023 è proseguito il trend di miglioramento della performance relativa al tempo di attesa per l’esecuzione della colonscopia (Tabella 3). Il dato medio nazionale, che si pone su un livello molto lontano dallo standard di riferimento del Giscor, sottende una situazione problematica in quasi tutte le regioni.

Tabella 3. Tempo di attesa per la colonscopia dei programmi con ricerca del sangue occulto fecale. Periodo 2019-2023.

Il tempo che intercorre tra un test positivo e l’approfondimento colonscopico deve essere il minore possibile, per ridurre il carico di ansia delle persone coinvolte. Tuttavia, una lunga attesa è un problema molto diffuso tra i programmi, e in alcune realtà questo tempo può essere addirittura superiore ai due mesi. Questo problema va gestito a livello di programmazione e soprattutto di assegnazione di risorse al programma. I carichi di lavoro indotti dallo screening possono essere stimati con precisione: il reperimento delle risorse previste rappresenta quindi una precisa azione di politica sanitaria interna alle aziende sanitarie locali.

La proposta di screening nei soggetti con più di 70 anni

Sia le Raccomandazioni del Consiglio d’Europa del 2003 che quelle più recenti del 2022 e le Linee guida ministeriali indicano come target per i programmi di screening colorettale la fascia di età compresa tra i 50 e i 74 anni. L’estensione dello screening ai 70-74enni, viene indicata anche nel Piano nazionale prevenzione 2020-2025. Nella maggior parte delle regioni italiane, tuttavia, la fascia oggetto della proposta di screening si limita ai 50-69enni, anche se non mancano i programmi in cui la proposta si rivolge anche a soggetti di età superiore. È da tenere infine presente che le regioni in piano di rientro non possono estendere le attività oltre quelle consentite dal Lea di fatto venendo meno alle indicazioni del Piano nazionale di prevenzione 2020-2025 e del Piano oncologico nazionale 2023-2027.

Anche questa attività ha risentito degli effetti della pandemia da Covid-19. Infatti rispetto al 2019, quando erano stati invitati 430.748 soggetti, si è osservata nel 2020 una riduzione importante, seguita da una ripresa nel 2021 che è proseguita nel 2022 e nel 2023,con oltre 521.871 invitati (pari al 6,2% del volume complessivo degli inviti a livello nazionale). La maggior parte dell’attività sui soggetti con più di 70 anni è stata svolta in Lombardia (268.073 invitati, pari al 51,4% del totale nazionale di inviti tra gli ultrasettantenni),in Lazio (119.915, 23,0%) e in Campania (76.685, 14,7%). Altre regioni che hanno invitato soggetti in questa fascia d’età sono Umbria (21.942, 4,2%), Friuli Venezia Giulia (17.859, 3,4%) e Toscana (13.660, 2,6%).

Risulta interessante notare come la copertura in questa fascia d’età sia piuttosto alta, raggiungendo il 52,3% in Friuli Venezia Giulia, il 48,5% in Lombardia, il 47,4% in Umbria e il 41,7% in Valle d’Aosta. A fronte di un numero di inviti piuttosto importante con un’estensione superiore al 50%, la copertura purtroppo risulta più bassa in Lazio (19,7%) e in Campania (7,7%).

Complessivamente l’adesione corretta all’invito tra gli ultra70enni è stata del 39,2% (201.217 soggetti). Nei 21.083 soggetti al primo episodio di screening la positività al sangue occulto è stata del 11,0%, il tasso di identificazione di carcinoma del 6,3 per 1.000 e il tasso di adenomi avanzati del 12,7 per 1.000 screenati. Nei 180.134 soggetti ad un episodio di screening successivo al primo, la positività al sangue occulto è stata del 5,9%, mentre i tassi di identificazione di carcinoma e adenoma avanzato sono stati rispettivamente pari a 1,6 e 5,4 per 1.000 screenati. Complessivamente sono stati diagnosticati 424 carcinomi e 1.249 adenomi avanzati.

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Copertura all’esame per la prevenzione dei tumori colorettali: i risultati del sistema di sorveglianza Passi

Secondo i dati della sorveglianza Passi, in Italia nel biennio 2022-2023 il 47% delle persone 50-69enni intervistate ha dichiarato di aver eseguito un esame a scopo preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del colon retto (sangue occulto negli ultimi 2 anni e/o colonscopia negli ultimi 5 anni*) (Figura 1).

La copertura complessiva per la diagnosi precoce dei tumori colorettali raggiunge valori più elevati al Nord (66%) e al Centro (53%), mentre è più bassa al Sud (28%) (Figura 1). Maggiori variabilità si osservano, invece, a livello delle singole regioni (Figure 2 e 3). È opportuno precisare che la Lombardia non contribuisce all’indagine Passi e pertanto i dati del Nord non sono completamente rappresentativi della copertura in quella macroarea.

Passi informa sulla copertura agli esami preventivi nella popolazione target, comprensiva sia della quota di quelli eseguiti all’interno dei programmi di screening organizzati o di altre offerte gratuite delle Asl[1] sia di quelli effettuati al di fuori (proxy di screening spontaneo).

A livello nazionale il 39% delle persone con 50-69 anni ha riferito di aver eseguito gratuitamente un esame preventivo entro i tempi raccomandati all’interno dei programmi di screening, mentre l’8% lo ha effettuato al di fuori, pagando il ticket o l’intero costo.

Figura 1. Esame per la prevenzione dei tumori colorettali nei tempi raccomandati* (%). Persone 50-69enni. Passi 2022-2023 (n. 25.064). 

^{*Il dato relativo al Piemonte viene calcolato con un algoritmo apposito che tiene conto delle diverse modalità di organizzazione dello screening (rettosigmoidoscopia a 58 anni o in alternativa ricerca del sangue occulto ogni due anni nella fascia 59-69 anni).}

Figura 2. Esame per la prevenzione dei tumori colorettali nei tempi raccomandati* (%). Persone 50-69enni. Passi 2022-2023 (n. 25.064).

Figura 3. Esame per la prevenzione dei tumori colorettali nei tempi raccomandati* (%). Persone 50-69enni. Passi 2022-2023.

^{*Il dato relativo al Piemonte viene calcolato con un algoritmo apposito che tiene conto delle diverse modalità di organizzazione dello screening (rettosigmoidoscopia a 58 anni o in alternativa ricerca del sangue occulto ogni due anni nella fascia 59-69 anni).}

Passi riesce solo parzialmente a mostrare la riduzione della copertura ai test preventivi sia complessiva sia nei gruppi di popolazioni, dovuta direttamente o indirettamente alla pandemia da SARS-CoV-2, in quanto è retrospettivo, cioè indaga se è stata effettuata una ricerca del sangue occulto o una colonscopia/rettosigmoidoscopia, rispettivamente, nei due o cinque anni precedenti l’intervista.

Nell’intero Paese, come in tutte tre le ripartizioni geografiche, si è interrotto il progressivo aumento registrato nel periodo 2008-2019 (Figure 4 e 5). A subire questo arresto è stata in particolare la quota di esami eseguiti all’interno dei programmi di screening (Figura 4).

Nel 2023 si registrano valori sovrapponibili a quelli registrati nel triennio 2017-2019: la copertura complessiva è pari al 47,5% rispetto al 48,0%, mentre la percentuale di esami effettuati dentro i programmi di screening è del 39,1% rispetto al 38,6%.

Figura 4. Esame per la prevenzione dei tumori colorettali nei tempi raccomandati* all’interno o al di fuori dei programmi di screening organizzati (%).Persone 50-69enni. Passi 2010-2023.

^{*Il dato relativo al Piemonte viene calcolato con un algoritmo apposito che tiene conto delle diverse modalità di organizzazione dello screening (rettosigmoidoscopia a 58 anni o in alternativa ricerca del sangue occulto ogni due anni nella fascia 59-69 anni).}

Figura 5. Esame per la prevenzione dei tumori colorettali nei tempi raccomandati* per ripartizione geografica (%). Persone 50-69enni. Passi 2010-2023.

^{*Il dato relativo al Piemonte viene calcolato con un algoritmo apposito che tiene conto delle diverse modalità di organizzazione dello screening (rettosigmoidoscopia a 58 anni o in alternativa ricerca del sangue occulto ogni due anni nella fascia 59-69 anni).}

Nel 2022-2023 la percentuale di 50-69enni che hanno eseguito un esame preventivo per la diagnosi precoce dei tumori colorettali entro i tempi raccomandati è maggiore tra gli uomini, le persone con 60-69 anni, quelle con istruzione medio-alta, quelle senza difficoltà economiche e quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa)* (Figure 6). A proposito delle differenze per genere, Passi sembra sovrastimare la copertura negli uomini.

Figura 6.  Copertura agli esami per la prevenzione dei tumori colorettali entro i tempi raccomandati per caratteristiche socio-demografiche. Persone 50-69enni (%). Passi 2022-2023.

*Italiana: persone con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).

Nella quota di esami eseguiti all’interno dei programmi di screening si riducono le differenze per genere, livello d’istruzione e cittadinanza, ma permangono quelle per difficoltà economiche e classe d’età (Figure 7 e 8).

Figura 7. Copertura agli esami per la prevenzione dei tumori colorettali nei tempi raccomandati all’interno dei programmi di screening organizzati (%) per caratteristiche socio-demografiche. Persone 50-69enni. Passi 2022-2023.

^{*Italiana: persone con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).}

Figura 8. Copertura agli esami per la prevenzione dei tumori colorettali nei tempi raccomandati al di fuori dei programmi di screening organizzati (%) per caratteristiche socio-demografiche. Persone 50-69enni. Passi 2022-2023.

*Italiana: persone con cittadinanza italiana o provenienti da altri Paesi a sviluppo avanzato (Psa); Straniere: donne immigrate da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm).

Passi indaga anche i motivi di non esecuzione della ricerca del sangue occulto entro gli ultimi due anni.

La motivazione riferita più frequentemente è il “penso di non averne bisogno”, che assieme alla mancanza di tempo e alla “pigrizia”, potrebbe essere espressione di una bassa percezione del rischio; seguono l’assenza di consiglio e la mancata ricezione della lettera di invito (Figura 9).

Nelle regioni del Nord i motivi più riportati sono in ordine l’assenza di tempo, la mancata ricezione della convocazione, la pigrizia e il “penso di non averne bisogno”, mentre in quelle del Centro sono la mancata convocazione, il “penso di non averne bisogno”, il poco tempo, l’assenza di consiglio e la pigrizia; al Sud sono stati riferiti in percentuale maggiore il “penso di non averne bisogno” e il mancato consiglio (Figura 10).

Figura 9. Motivi di non esecuzione di una ricerca del sangue occulto preventiva entro gli ultimi due anni (%). Persone 50-69enni. Passi 2022-2023.

Figura 10. Motivi di non esecuzione di una ricerca del sangue occulto preventiva entro gli ultimi due anni (%). Persone 50-69enni. Passi 2022-2023.